¿Cuál es el problema?
Evaluar la efectividad de todas las formas de analgesia epidural (incluida la combinación espinal-epidural) durante el trabajo de parto, en la mujer y el recién nacido, comparadas con otras formas de alivio del dolor o ningún alivio del dolor.
¿Por qué es esto importante?
El alivio del dolor es importante para las mujeres en trabajo de parto. Los métodos farmacológicos para aliviar el dolor incluyen la inhalación de óxido nitroso, la inyección de opiáceos y la analgesia local con una epidural para un bloqueo nervioso central. Las epidurales se utilizan ampliamente para el alivio del dolor en el parto e implican la inyección de un anestésico local en la región inferior de la espalda, cerca de los nervios que transmiten el dolor. Las soluciones epidurales se administran mediante una inyección en bolo (una inyección grande y rápida), una infusión continua, o mediante una bomba controlada por el paciente. Las concentraciones más bajas de anestésico local cuando se administran junto con un opiáceo permiten a las mujeres mantener la capacidad de desplazarse durante el parto y participar activamente en él. La combinación espinal-epidural implica una única inyección de anestésico local o de opiáceos en el líquido cefalorraquídeo para el rápido inicio del alivio del dolor, así como la inserción del catéter epidural para el alivio continuo del dolor. Se han informado efectos secundarios como prurito, somnolencia, temblores y fiebre. Se pueden producir efectos adversos poco frecuentes pero potencialmente graves de la analgesia epidural, como un fuerte dolor de cabeza de larga duración después de la inyección, o una lesión nerviosa.
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó la evidencia en abril de 2017 y se identificaron 40 ensayos en los que participaron más de 11 000 mujeres, que contribuyeron con información a esta revisión. Los ensayos variaron en cuanto a la calidad de sus métodos.
Todos los estudios excepto seis compararon la analgesia epidural con fármacos opiáceos inyectados. La epidural puede aliviar el dolor del parto con mayor eficacia que los opiáceos, y es posible que más mujeres estén más satisfechas con la epidural como alivio del dolor. En general, es más probable que las mujeres que utilizan analgesia epidural necesiten fórceps o ventosas como ayuda durante el parto, en comparación con los fármacos opiáceos. Sin embargo, no se observó este efecto en los estudios realizados desde 2005, en los que fue más probable el uso de concentraciones más bajas de anestésico local y de técnicas epidurales más modernas, como la analgesia epidural controlada por la paciente (AECP). La epidural, en comparación con los opiáceos, probablemente hace poca o ninguna diferencia en las tasas de cesárea, las mujeres con dolor de espalda a largo plazo, los efectos en el recién nacido o el número de recién nacidos ingresados en cuidados intensivos neonatales.
Las mujeres que recibieron epidural pueden tener problemas para orinar y pueden presentar fiebre. Hay hallazgos muy variables como un parto más largo, presión sanguínea muy baja y no poder moverse durante un período de tiempo después del parto (bloqueo motor), probablemente debido a que se utilizan concentraciones más altas de anestésico local en la epidural o al uso de infusiones epidurales en lugar de dosis epidurales de alivio del dolor administradas a intervalos. Sin embargo, las mujeres que recibieron fármacos opiáceos también mostraron algunos efectos secundarios como la disminución de la respiración, por lo que necesitaron usar una máscara de oxígeno, y más náuseas y vómitos. A más recién nacidos cuyas madres recibieron opiáceos se les administró un fármaco para contrarrestar los efectos de los opiáceos. No hubo diferencias entre las mujeres del grupo de epidural o de opiáceos en cuanto a la depresión posparto, los dolores de cabeza, el prurito, los escalofríos o la somnolencia.
Las mujeres con epidural informaron menos dolor en comparación con las mujeres en placebo o sin tratamiento, o con acuestimulación. En los ensayos que compararon la analgesia epidural con la inhalada, o el apoyo continuo, no se informó sobre el dolor.
¿Qué significa esto?
Las epidurales pueden reducir el dolor durante el trabajo de parto con mayor efectividad que cualquier otra forma de alivio del dolor, y pueden aumentar la satisfacción materna con el alivio del dolor. Sin embargo, algunas mujeres que reciben una epidural en lugar de a fármacos opiáceos pueden tener más probabilidades de tener un parto vaginal asistido, pero este hallazgo probablemente refleja las mayores concentraciones de anestésicos locales utilizados tradicionalmente, en lugar de las bajas concentraciones de las epidurales modernas. Sería útil realizar más estudios de investigación que utilicen medidas más consistentes de reducción de los resultados adversos con las epidurales.
Evidencia de calidad baja demuestra que la analgesia epidural puede ser más efectiva para reducir el dolor durante el parto y aumentar la satisfacción materna con el alivio del dolor que los métodos no epidurales. Aunque en general parece haber un aumento de los partos vaginales asistidos cuando las mujeres se someten a analgesia epidural, un análisis de subgrupos post hoc demostró que este efecto no se observa en los estudios recientes (después de 2005), lo que indica que los enfoques modernos de la analgesia epidural en el trabajo de parto no afectan a este resultado. La analgesia epidural no tuvo repercusión sobre el riesgo de cesárea o de dolor de espalda a largo plazo, y no pareció tener un efecto inmediato en el estado neonatal determinado por las puntuaciones de Apgar o los ingresos en los cuidados intensivos neonatales. Los estudios de investigación adicionales pueden ser útiles para evaluar los efectos adversos poco frecuentes pero posiblemente graves de la analgesia epidural en las mujeres en trabajo de parto y en las medidas de resultado neonatales a largo plazo.
La analgesia epidural es una técnica de bloqueo nervioso central que se logra mediante la inyección de un anestésico local cerca de los nervios que transmiten el dolor, y se utiliza ampliamente como una forma de alivio del dolor en el parto. Sin embargo, existen inquietudes con respecto a los efectos adversos no deseados en la madre y el recién nacido. Esta es una actualización de una revisión Cochrane existente (Epidural versus no epidural o ninguna analgesia en el trabajo de parto), publicada por última vez en 2011.
Evaluar la efectividad y la seguridad de todos los tipos de analgesia epidural, incluida la analgesia espinal-epidural combinada (EEC), en la madre y el recién nacido, en comparación con la analgesia no epidural o con ningún alivio del dolor durante el trabajo de parto.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group)(ClinicalTrials.gov), the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (30 de abril 2017), y en las listas de referencias de los estudios recuperados.
Ensayos controlados aleatorizados que comparen todos los tipos de epidural con cualquier forma de alivio del dolor que no implique un bloqueo regional, o ningún alivio del dolor en el trabajo de parto. No se han incluido ensayos aleatorizados grupales ni cuasialeatorizados en esta actualización.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y los riesgos de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Los resultados seleccionados se evaluaron mediante el enfoque GRADE.
Cincuenta y dos ensayos cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron datos de 40 ensayos con más de 11 000 mujeres. Cuatro ensayos incluyeron más de dos brazos. Treinta y cuatro ensayos compararon la epidural con los opiáceos, siete compararon la epidural con ninguna analgesia, un ensayo comparó la epidural con la acuestimulación, un ensayo comparó la epidural con la analgesia inhalada y un ensayo comparó la epidural con el apoyo continuo de las parteras y otra analgesia. Los riesgos de sesgo variaron en los estudios incluidos; seis de 40 estudios tuvieron un riesgo de sesgo alto o incierto para cada dominio de sesgo, mientras que la mayoría de los estudios tuvieron un riesgo alto o incierto de sesgo de detección. La calidad de la evidencia evaluada mediante GRADE varió de moderada a baja.
La intensidad del dolor medida con las puntuaciones de dolor fue menor en las mujeres con analgesia epidural en comparación con las mujeres que recibieron opiáceos (diferencia de medias estandarizada -2,64; intervalo de confianza [IC] del 95%: -4,56 a -0.73; 1133 mujeres; cinco estudios; I2 = 98%; evidencia de calidad baja) y una mayor proporción se mostraron satisfechas con su alivio del dolor e informaron que fue "excelente o muy bueno" (riesgo relativo [RR] promedio 1,47; IC del 95%: 1,03 a 2,08; 1911 mujeres; siete estudios; I2 = 97%; evidencia de calidad baja). Hubo heterogeneidad estadística importante en ambos resultados. Hubo una disminución importante en la necesidad de alivio adicional del dolor en las mujeres que recibieron analgesia epidural en comparación con la analgesia con opiáceos (RR promedio 0,10; IC del 95%: 0,04 a 0,25; 5099 mujeres; 16 estudios; I2 = 73%; Tau2 = 1,89; Chi2 = 52,07; p < 0,00001). Más mujeres del grupo de epidural experimentaron un parto vaginal asistido (RR 1,44; IC del 95%: 1,29 a 1,60; 9948 mujeres; 30 estudios; evidencia de calidad baja). Un análisis de subgrupos post hoc de los ensayos realizados después de 2005 mostró que este efecto se anula cuando se excluyen de este análisis los ensayos anteriores a 2005 (RR 1,19; IC del 95%: 0,97 a 1,46). No hubo diferencias en las tasas de cesárea (RR 1,07; IC del 95%: 0,96 a 1,18; 10 350 mujeres; 33 estudios; evidencia de calidad moderada) y el dolor de espalda materno a largo plazo (RR 1,00; IC del 95%: 0,89 a 1,12; 814 mujeres; dos estudios; evidencia de calidad moderada). Tampoco hubo diferencias claras entre los grupos en cuanto a los resultados neonatales, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (RR 1,03; IC del 95%: 0,95 a 1,12; 4488 recién nacidos; ocho estudios; evidencia de calidad moderada) y la puntuación de Apgar inferior a siete a los cinco minutos (RR 0,73; IC del 95%: 0,52 a 1,02; 8752 recién nacidos; 22 estudios; evidencia de calidad baja). La calidad de la evidencia se disminuyó debido a las limitaciones del diseño de los estudios, la inconsistencia, la imprecisión en las estimaciones de los efectos y el posible sesgo de publicación.
Se informaron efectos secundarios en los grupos de epidural y de opiáceos. Las mujeres con epidural experimentaron más hipotensión, bloqueo motor, fiebre y retención urinaria. Además, los periodos de dilatación y de expulsión fueron más prolongados, y fue más probable que se les aumentara la dosis de oxitocina que a las mujeres del grupo de los opiáceos. Las mujeres que recibieron epidurales tuvieron menos riesgo de sufrir depresión respiratoria que necesitara oxígeno y menos probabilidades de presentar náuseas y vómitos que las mujeres que recibieron opiáceos. Los recién nacidos de mujeres en el grupo de epidural tuvieron menos probabilidades de haber recibido naloxona. No hubo una diferencia clara entre los grupos en cuanto a la depresión postnatal, el dolor de cabeza, el prurito, los escalofríos o la somnolencia. No se informó la morbilidad materna ni resultados neonatales a largo plazo.
La analgesia epidural dio lugar a menos dolor en comparación con placebo o ningún tratamiento y con la acuestimulación. En los ensayos que compararon la analgesia epidural con la inhalada, o el apoyo continuo no se informó la intensidad del dolor. Pocos ensayos informaron sobre efectos secundarios graves para la madre.
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