Pregunta de la revisión
¿La revisión de la evidencia apoya el uso de la estimulación del punto de acupuntura PC6 de la muñeca (punto de acupuntura PC6) y la considera efectiva para reducir las náuseas y los vómitos después de la cirugía (NVPO), en comparación con el tratamiento simulado (estimulación simulada del punto de acupuntura) o los antieméticos (fármacos que alivian las náuseas y los vómitos) en pacientes sometidos a cirugía? Esta revisión actualiza la evidencia publicada en 2009 y está actualizada hasta diciembre de 2014.
Antecedentes
Las náuseas y los vómitos son dos de las complicaciones más frecuentes (en hasta el 80%) tras la anestesia y la cirugía. Los antieméticos solamente tienen una efectividad parcial y pueden causar efectos adversos como sedación y cefalea. Se ha informado que la estimulación del punto de acupuntura PC6 (un método alternativo) reduce las NVPO con pocos efectos secundarios graves.
Características de los estudios
Se encontraron 59 estudios relevantes realizados entre 1986 y 2015 con 7667 participantes sometidos a cirugía electiva. Siete de los ensayos se realizaron en 727 niños. La estimulación del punto de acupuntura PC6 varió de técnicas invasivas como agujas de acupuntura tradicionales, a técnicas no invasivas como pulseras de acupresión. La estimulación del punto de acupuntura PC6 se comparó con seis tipos diferentes de fármacos antieméticos (metoclopramida, ciclizina, proclorperazina, droperidol, ondansetrón y dexametasona).
Hallazgos clave y calidad de la evidencia
Efectos de la estimulación del punto de acupuntura PC6 versus tratamiento simulado en las NVPO
Se encontró un efecto de tamaño moderado en los niños y los adultos, aunque hubo preocupación en cuanto a las limitaciones de los estudios y a la variación no explicada en los efectos. No se necesitan estudios adicionales de comparaciones con tratamiento simulado para confirmar este efecto beneficioso.
Efectos de la estimulación del punto de acupuntura PC6 versus antieméticos sobre las NVPO
No se encontraron diferencias en la incidencia de NVPO. La calidad de esta evidencia se consideró moderada debido a las limitaciones de los estudios. Es poco probable que los estudios adicionales muestren una diferencia.
Efectos de la combinación de la estimulación del punto de acupuntura PC6 y antiemético versus antiemético en las NVPO
Se encontró un efecto de tamaño moderado sobre los vómitos posoperatorios, pero no sobre las náuseas posoperatorias. Sin embargo, hubo inquietudes en cuanto a las limitaciones de los estudios, la variación no explicada en los efectos entre los estudios y el número insuficiente de estudios. Se necesitan estudios de investigación adicionales de alta calidad sobre las combinaciones de estimulación del punto de acupuntura PC6 y antieméticos para reducir las dudas acerca de este efecto sobre las NVPO.
En general, los efectos secundarios relacionados con la estimulación del punto de acupuntura PC6 fueron leves, transitorios y desaparecieron de forma espontánea (p.ej., irritación de la piel, formación de ampollas, rubor y dolor) en 14 estudios.
Conclusión
Para la prevención las NVPO, el efecto de la estimulación del punto de acupuntura PC6 es equivalente al de los antieméticos.
Hay evidencia de calidad baja para apoyar el uso de la estimulación del punto de acupuntura PC6 sobre el tratamiento simulado. En comparación con la última actualización de 2009 no se necesitan ensayos adicionales de comparación con tratamiento simulado. Se encontró que hay evidencia de calidad moderada que no muestra diferencias entre la estimulación del punto de acupuntura PC6 y los fármacos antieméticos para prevenir las NVPO. Sería inútil realizar ensayos adicionales sobre la estimulación del punto de acupuntura PC6 versus antieméticos para mostrar una diferencia significativa, el cual es un nuevo resultado en esta actualización. Hay evidencia no concluyente para apoyar el uso de una estrategia combinada de estimulación del punto de acupuntura PC6 y fármacos antieméticos sobre la profilaxis con fármacos, y se necesitan ensayos de alta calidad adicionales.
Las náuseas y los vómitos en el período posoperatorio (NVPO) son complicaciones frecuentes después de la cirugía y la anestesia. Los fármacos antieméticos solamente tienen una efectividad parcial para prevenir las NVPO. Un enfoque alternativo es estimular el punto de acupuntura PC6 en la muñeca. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2004, actualizada en 2009 y ahora en 2015.
Determinar la efectividad y la seguridad de la estimulación del punto de acupuntura PC6 con o sin fármacos antieméticos versus tratamiento simulado o antieméticos para la prevención de las NVPO en pacientes sometidos a cirugía.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (Cochrane Library, número 12, 2014), MEDLINE (enero de 2008 a diciembre de 2014), EMBASE (enero de 2008 a diciembre de 2014), ISI Web of Science (enero de 2008 a diciembre de 2014), Registro de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud, ClinicalTrials.gov y las listas bibliográficas de los artículos para identificar estudios adicionales. No se aplicaron restricciones de idioma.
Todos los ensayos aleatorizados de las técnicas de estimulación del punto de acupuntura PC6 en comparación con tratamiento simulado o tratamiento farmacológico, o una combinación del punto de acupuntura PC6 y tratamiento farmacológico en comparación con tratamiento farmacológico, para la prevención de las NVPO. Las intervenciones utilizadas en estos ensayos incluyeron acupuntura, electroacupuntura, estimulación eléctrica transcutánea del punto de acupuntura, estimulación nerviosa transcutánea, estimulación láser, emplasto de capsicum, dispositivos de acuestimulación y acupresión en pacientes a los que se les realizó cirugía. Los resultados primarios fueron las incidencias de náuseas y vómitos después de la cirugía. Los resultados secundarios fueron la necesidad de tratamiento antiemético de rescate y los efectos adversos.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron los dominios de riesgo de sesgo de cada ensayo. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios y se informó el riesgo relativo (RR) con los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) asociados. Se utilizaron los análisis secuenciales de ensayos para ayudar a proporcionar información sobre cuándo se había obtenido evidencia sólida en los metanálisis acumulativos de los resultados primarios, sobre la base de una reducción del riesgo relativo del 30% en las NVPO.
Se incluyeron 59 ensayos con 7667 participantes. Dos ensayos se consideraron con riesgo bajo de sesgo en todos los dominios (selección, deserción, informe, cegamiento y otros). Veinticinco ensayos se consideraron con riesgo alto en uno o más dominios del riesgo de sesgo. En comparación con el tratamiento simulado, la estimulación del punto de acupuntura PC6 redujo significativamente la incidencia de náuseas (RR 0,68; IC del 95%: 0,60 a 0,77; 40 ensayos, 4742 participantes), los vómitos (RR 0,60; IC del 95%: 0,51 a 0,71; 45 ensayos, 5147 participantes) y la necesidad de antieméticos de rescate (RR 0,64; IC del 95%: 0,55 a 0,73; 39 ensayos, 4622 participantes). Debido a que la heterogeneidad entre los ensayos fue significativa y hubo limitaciones en los estudios, la calidad de la evidencia de consideró baja. Mediante el análisis secuencial de los ensayos, se alcanzó el tamaño de información requerido y el límite del beneficio para ambos resultados primarios.
La estimulación del punto de acupuntura PC6 se comparó con seis tipos diferentes de fármacos antieméticos (metoclopramida, ciclizina, proclorperazina, droperidol, ondansetrón y dexametasona). En comparación con el tratamiento simulado, la estimulación del punto de acupuntura PC6 redujo significativamente la incidencia de náuseas (RR 0,91; IC del 95%: 0,75 a 1,10; 14 ensayos, 1332 participantes), los vómitos (RR 0,93; IC del 95%: 0,74 a 1,17; 19 ensayos, 1708 participantes) y la necesidad de antieméticos de rescate (RR 0,87; IC del 95%: 0,65 a 1,16; 9 ensayos, 895 participantes). La calidad de la evidencia se consideró moderada debido a las limitaciones de los estudios. Mediante los análisis secuenciales de los ensayos, el límite de futilidad se cruzó antes de que se sobrepasara el tamaño de información necesario para ambos resultados primarios.
En comparación con los fármacos antieméticos, la combinación de la estimulación del punto de acupuntura PC6 y el tratamiento antiemético redujo la incidencia de vómitos (RR 0,56; IC del 95%: 0,35 a 0,91; nueve ensayos, 687 participantes), pero no las náuseas (RR 0,79; IC del 95%: 0,55 a 1,13; ocho ensayos, 642 participantes). La calidad de la evidencia se consideró muy baja debido a la heterogeneidad significativa entre los ensayos, las limitaciones de los estudios y la imprecisión. Mediante el análisis secuencial de los ensayos, no se cruzaron los límites de los efectos beneficiosos, los efectos perjudiciales o la futilidad para las NVPO. La necesidad de antieméticos de rescate fue menor en el grupo que combinó estimulación del punto de acupuntura PC6 y antieméticos que en el grupo de antieméticos (RR 0,61; IC del 95%: 0,44 a 0,86; cinco ensayos, 419 participantes).
Los efectos secundarios asociados con el punto de estimulación de acupuntura PC6 fueron leves, transitorios y desaparecieron de forma espontánea (p.ej., irritación de la piel, formación de ampollas, enrojecimiento y dolor) en 14 ensayos. El sesgo de publicación no fue evidente en los gráficos en embudo de contorno mejorado.
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