Antecedentes
Entre el 10% y el 15% de la población occidental adulta presenta cálculos biliares. Entre el 1% y el 4% se tornan sintomáticos cada año. La extracción de la vesícula biliar (colecistectomía) es el tratamiento principal para los cálculos biliares sintomáticos. Se realizan más de medio millón de colecistectomías por año en los Estados Unidos únicamente. La colecistectomía laparoscópica (extracción de la vesícula biliar a través de un pequeño orificio, también conocido como puerto) es en la actualidad el método preferido para realizar la colecistectomía. Aunque la colecistectomía laparoscópica en general se considera menos dolorosa que la cirugía de cielo abierto, el dolor es uno de los motivos importantes del retraso en el alta después de la colecistectomía laparoscópica. La administración de anestésicos locales (fármacos que adormecen parte del cuerpo, similares a los utilizados por el dentista para evitar que los pacientes sientan dolor) en la herida quirúrgica (infiltración de la herida con anestésicos locales) puede ser una manera efectiva de reducir el dolor después de la colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, no se conocen los efectos beneficiosos y perjudiciales de la infiltración de la herida con anestésicos locales. Se intentó responder a estas preguntas al examinar la bibliografía médica y obtener información de los ensayos clínicos aleatorios sobre los beneficios relacionados con el tratamiento. Cuando se gestionan bien, estos estudios proporcionan la información más precisa sobre el mejor tratamiento. También se consideraron los estudios comparativos no aleatorios sobre los efectos perjudiciales relacionados con el tratamiento. Dos autores buscaron en la literatura hasta febrero de 2013 y obtuvieron información de los estudios, lo que minimizó los errores.
Características de los estudios
En esta revisión, se identificaron 19 ensayos clínicos aleatorios. La mayoría de los participantes en los ensayos eran pacientes con bajo riesgo anestésico sometidos a la colecistectomía laparoscópica planificada.
Resultados clave
Se asignó al azar a un total de 1095 participantes a la infiltración de la herida con anestésicos locales (587 participantes) o a ninguna infiltración de la herida con anestésicos locales (508 participantes) en 17 ensayos. La elección de si los participantes recibían (o no) agentes anestésicos locales fue determinada por un método similar a lanzar una moneda para que los tratamientos se compararan en grupos de pacientes que fueran lo más similares posibles. No hubo muertes en ninguno de los grupos en los siete ensayos (539 participantes) que informaron las muertes. La diferencia en las complicaciones graves entre los grupos fue imprecisa. No hubo ninguna complicación relacionada con los anestésicos en casi 450 participantes que recibieron infiltración de la herida con anestésicos locales en los diferentes ensayos que informaron las complicaciones. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida o el tiempo necesario para volver a trabajar. La proporción de participantes dados de alta como pacientes ambulatorios fue mayor en el grupo de anestésicos locales que en el grupo de control en el único ensayo que reveló esta información. La diferencia en la duración de la estancia hospitalaria o en el tiempo hasta el retorno a la actividad normal fue imprecisa. El dolor fue inferior en los participantes que recibieron administración intra-abdominal de anestésicos locales en comparación con los de los grupos de control a las cuatro a ocho horas y a las nueve a 24 horas, según lo medido en la escala analógica visual (una tabla que califica la cantidad de dolor en una escala de 1 a 10). En las comparaciones de diferentes métodos de infiltración de anestésicos locales, hubo diferencias entre los grupos en algunos resultados aunque los cambios no fueron consistentes. Por lo tanto, no hay pruebas para preferir cualquier fármaco o método particular de administración de los anestésicos locales. Los eventos adversos graves fueron poco frecuentes en los estudios que evaluaron la infiltración de la herida con anestésicos locales. Hay pruebas de muy baja calidad de que la infiltración alivia el dolor en los pacientes en riesgo anestésico bajo sometidos a la colecistectomía laparoscópica electiva. Sin embargo, es probable que la importancia clínica de esta reducción del dolor sea pequeña.
Calidad de la evidencia
La mayoría de los ensayos estuvieron en riesgo alto de sesgo, es decir, hay posibilidades de establecer conclusiones equivocadas al sobrestimar los beneficios o subestimar los efectos perjudiciales de un método sobre otro debido a la forma en que se realiza un estudio. La calidad general de las pruebas fue muy baja.
Investigación futura
Se necesitan más ensayos. Dichos ensayos deben incluir resultados como la calidad de vida, la estancia hospitalaria, el tiempo hasta el retorno a la actividad normal, y el tiempo hasta el retorno al trabajo, que son importantes para los pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica y para las personas que financian el tratamiento.
Los eventos adversos graves fueron poco frecuentes en los estudios que evaluaron la infiltración de la herida con anestésicos locales (pruebas de muy baja calidad). Hay pruebas de muy baja calidad de que la infiltración alivia el dolor en los pacientes en riesgo anestésico bajo sometidos a la colecistectomía laparoscópica electiva. Sin embargo, es probable que la importancia clínica de esta reducción del dolor sea pequeña. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios adicionales en riesgo bajo de errores sistemáticos y aleatorios. Dichos ensayos deben incluir resultados clínicos importantes como la calidad de vida y el tiempo hasta el retorno al trabajo en su evaluación.
Aunque la colecistectomía laparoscópica en general se considera menos dolorosa que la cirugía de cielo abierto, el dolor es uno de los motivos importantes del retraso en el alta después de la cirugía ambulatoria, lo cual da lugar a una estancia de una noche tras de la colecistectomía laparoscópica. No se conoce la seguridad ni la efectividad de la infiltración de la herida con anestésicos locales en pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la infiltración de la herida con anestésicos locales en pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica e identificar el mejor método de infiltración de la herida con anestésicos locales con respecto al tipo de anestésico local, la dosificación, y el momento de la administración del anestésico local.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y Science Citation Index Expanded hasta febrero de 2013 para identificar ensayos relevantes para esta revisión. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios sobre el beneficio y estudios cuasialeatorios y comparativos no aleatorios sobre los efectos relacionados con el tratamiento.
Sólo se consideraron para la revisión los ensayos clínicos aleatorios (independientemente del idioma, el cegamiento, o el estado de publicación) que comparaban la infiltración de la herida con anestésicos locales versus placebo, ninguna intervención o control inactivo durante la colecistectomía laparoscópica, los ensayos que comparaban diferentes agentes anestésicos locales para la infiltración de heridas con anestésicos locales y los ensayos que comparaban los diferentes momentos de la infiltración de la herida con anestésicos locales.
Dos autores de la revisión recopilaron los datos de forma independiente. Los datos se analizaron a partir de metanálisis de los modelos de efectos aleatorios y fijos usando RevMan. Para cada resultado, se calcularon los cocientes de riesgos (CR) o la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
Hubo 26 ensayos que cumplieron los criterios de inclusión de la revisión. Los 26 ensayos, excepto uno de 30 participantes estaban en alto riesgo de sesgo. En 19 de los ensayos con 1263 participantes asignados al azar se proporcionaron datos para esta revisión En 10 de los 19 ensayos se comparó la infiltración de la herida con anestésicos locales versus control inactivo. En 1 de los 19 ensayos se comparó la infiltración de la herida con anestésicos locales con dos controles inactivos, solución salina normal y ninguna intervención. En 2 de los 19 ensayos hubo cuatro brazos que comparaban la infiltración de la herida con anestésicos locales con controles inactivos en presencia y ausencia de las cointervenciones para reducir el dolor después de la colecistectomía laparoscópica. En 4 de los 19 ensayos hubo tres o más brazos que pudieron incluirse para la comparación de la infiltración de la herida con anestésicos locales versus control inactivo y diferentes métodos de infiltración de la herida con anestésicos locales. Los 2 ensayos restantes compararon diferentes métodos de infiltración de la herida con anestésicos locales.
La mayoría de los ensayos incluyó solo a pacientes con bajo riesgo anestésico sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva. En 17 ensayos se asignó al azar a un total de 1095 participantes a la infiltración de la herida con anestésicos locales (587 participantes) versus ninguna infiltración de la herida con anestésicos locales (508 participantes). Se utilizaron diversos agentes anestésicos aunque la bupivacaína fue el anestésico local utilizado más comúnmente. No hubo mortalidad en ninguno de los grupos en los 7 ensayos que informaron la mortalidad (0/280 [0%] en el grupo de infiltración de anestésicos locales versus 0/259 [0%] en el grupo de control). El efecto del anestésico local sobre la proporción de pacientes que desarrollaron eventos adversos graves fue impreciso y compatible con un aumento o ninguna diferencia en los eventos adversos graves (siete ensayos; 539 participantes; 2/280 [0,8%] en el grupo de anestésico local versus 1/259 [0,4%] en el control; CR 2,00; IC del 95%: 0,19 a 21,59; pruebas de muy baja calidad). Ninguno de los eventos adversos graves se relacionó con la infiltración de la herida con anestésicos locales. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida de los pacientes. La proporción de participantes que fueron dados de alta como pacientes ambulatorios fue mayor en el grupo de infiltración de anestésicos locales que en el grupo de ninguna infiltración de anestésicos locales (un ensayo; 97 participantes; 33/50 [66,0%] en el grupo de ácido tranexámico versus 20/47 [42,6%] en el grupo control; CR 1,55; IC del 95%: 1,05 a 2,28; pruebas de muy baja calidad). El efecto del anestésico local en la duración de la estancia hospitalaria fue compatible con una disminución, un aumento, o ninguna diferencia en la duración de la estancia hospitalaria entre los dos grupos (cuatro ensayos; 327 participantes; DM -0,26 días; IC del 95%: -0,67 a 0,16; pruebas de muy baja calidad). Las puntuaciones de dolor según lo medido en la escala analógica visual (0 a 10 cm) fueron inferiores en el grupo de infiltración de anestésicos locales que en el grupo de control a las cuatro a ocho horas (13 ensayos; 806 participantes; DM -1,33 cm en la EAV; IC del 95%: -1,54 a -1,12; pruebas de muy baja calidad) y a las nueve a 24 horas (12 ensayos; 756 participantes; DM -0,36 cm en la EAV; IC del 95%: -0,53 a -0,20; pruebas de muy baja calidad). El efecto del anestésico local en el tiempo hasta el retorno a la actividad normal entre los dos grupos fue impreciso y compatible con una disminución, un aumento, o ninguna diferencia en el tiempo hasta el retorno a la actividad normal (dos ensayos; 195 participantes; DM 0,14 días; IC del 95%: -0,59 a 0,87; pruebas de muy baja calidad). Ninguno de los ensayos informó sobre la vuelta al trabajo.
Cuatro ensayos asignaron al azar a un total de 149 participantes a la infiltración de la herida con anestésicos locales antes de la incisión en la piel (74 participantes) versus infiltración de la herida con anestésicos locales al final de la intervención quirúrgica (75 participantes). Dos ensayos asignaron al azar a un total de 176 participantes a cuatro anestésicos locales diferentes (bupivacaína, levobupivacaína, ropivacaína, neosaxitoxina). Aunque hubo diferencias entre los grupos en algunos resultados, los cambios no fueron consistentes. No hubo pruebas para apoyar la preferencia de un anestésico local sobre otro o para preferir la administración del anestésico local en un momento específico en comparación con otro.