Antecedentes
Se investigó si el óxido nítrico espirado (exhalado) (un marcador en la respiración que puede mostrar un tipo de inflamación pulmonar) puede ser útil para ajustar la mediación del asma en los niños con asma en lugar de seguir las formas habituales en que se ajustan los fármacos para el asma para lograr la mejor dosis para controlar el asma. Los niveles de óxido nítrico espirados se obtienen de una manera fácil cuando se hace que el paciente respire en un analizador disponible comercialmente.
Características de los estudios
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que comparaban el ajuste de los fármacos para el asma mediante la atención clínica habitual (grupo de control) versus uso de óxido nítrico espirado. Los participantes incluidos en los ensayos tenían diagnóstico de asma según guías relevantes del asma.
Las pruebas son actuales hasta junio de 2016, cuando se actualizaron las búsquedas por última vez.
La revisión incluyó nueve estudios (con 1426 niños), con diferencias en varios aspectos, incluida la duración del estudio, los niveles de corte del óxido nítrico espirado usados para alterar la medicación y la forma en que cada estudio definió las crisis o los ataques (denominadas exacerbaciones). La duración de los estudios osciló entre seis y 12 meses. Los valores de corte del óxido nítrico espirado usados por los diferentes estudios como base para disminuir o aumentar la medicación fueron variables.
La media de edad de los pacientes osciló entre 10 y 14 años.
Resultados clave
En esta revisión, se encontró que la posibilidad de guiar la medicación del asma basado en el óxido nítrico espirado (en comparación con un grupo de control) fue beneficiosa para reducir el número de niños que presentaron al menos una exacerbación durante el estudio. En el grupo de control en el que el tratamiento fue guiado de acuerdo a los síntomas clínicos, 40 niños de 100 tuvieron al menos una exacerbación en el plazo de 48,5 semanas, en comparación con 28 de 100 niños en los que el tratamiento fue guiado por el óxido nítrico espirado. Sin embargo, no se encontró ninguna diferencia entre los grupos en otras medidas de la gravedad del asma que impactan sobre los síntomas clínicos diarios o la dosis de corticosteroides inhalados (fármacos usados para controlar el asma). Por lo tanto, el uso de los niveles de óxido nítrico espirado para ajustar el tratamiento del asma puede reducir el número de ataques que presentan los niños aunque no repercute en los síntomas diarios.
Calidad de las pruebas
El nivel de las pruebas encontradas varió de moderado, cuando se compararon los dos grupos en cuanto al número de niños con una o más exacerbaciones, a muy bajo, cuando se comparó el número de exacerbaciones.
En esta revisión actualizada con cinco estudios nuevos incluidos, la adaptación de los fármacos para el asma basado en los niveles de ONeF (sobre todo en comparación con el tratamiento según las guías) disminuyó significativamente el número de niños con una o más exacerbaciones durante el período de estudio aunque no repercutió en los síntomas clínicos diarios o en las dosis de corticosteroides inhalados. Por lo tanto, el uso del ONeF para guiar el tratamiento del asma en los niños puede ser beneficioso en un subgrupo de niños; no puede recomendarse universalmente para todos los niños con asma.
Deben realizarse ECA adicionales y los mismos deben abarcar diferentes gravedades del asma, diferentes contextos incluida la atención primaria y los contextos de menos recursos, y considerar diferentes valores de corte del ONeF.
Las guías para el asma procuran guiar al personal sanitario para optimizar el tratamiento de los pacientes con objeto de disminuir los síntomas, mejorar o mantener una buena función pulmonar y prevenir las exacerbaciones agudas. El principio de las guías sobre el asma se basa en un régimen de aumento o reducción de los fármacos para el asma para maximizar la salud utilizando las dosis mínimas. El óxido nítrico espirado fraccionado (ONeF) es un marcador de la inflamación eosinofílica y la adaptación de los fármacos para el asma de acuerdo a los niveles eosinofílicos de la vía respiratoria puede mejorar los resultados del asma como los índices del control o reducir las exacerbaciones, o ambos.
Evaluar la eficacia de adaptar las intervenciones para el asma basado en el óxido nítrico espirado fraccionado (ONeF), en comparación con ningún uso de ONeF, o sea, tratamiento basado en los síntomas clínicos (con o sin espirometría/flujo máximo) o en las guías del asma (o ambos), para los resultados relacionados con el asma en los niños.
Se realizaron búsquedas en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, Embase y en listas de referencias de artículos. Las últimas búsquedas se realizaron en junio 2016.
Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban el ajuste de los fármacos para el asma basado en los niveles de ONeF en comparación con los que no utilizan ONeF, o sea, tratamiento basado en los síntomas clínicos o las guías del asma (o ambos) que incluyeran a niños.
Se examinaron los resultados de las búsquedas contra los criterios de inclusión predeterminados. Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios relevantes, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se contactó con los autores de los estudios para obtener más información y se obtuvo respuesta de tres.
La revisión incluyó nueve estudios; estos estudios difirieron de diversas maneras, incluida la definición de exacerbaciones del asma, los niveles límite del ONeF utilizados (12 partes por 1 000 000 000 [ppb] a 30 ppb), la forma en que se utilizó el ONeF para ajustar el tratamiento y la duración del estudio (seis a 12 meses). De 1426 niños asignados al azar, 1329 finalizaron los estudios. Los criterios de inclusión para los participantes de cada estudio fueron variables, aunque todos tenían un diagnóstico de asma. Hubo una diferencia significativa en el número de niños que presentaron una o más exacerbaciones del asma durante el período de estudio: fueron significativamente inferiores en el grupo de ONeF en comparación con el grupo de control (odds ratio [OR] 0,62; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,49 a 0,80; 1279 participantes; 8 estudios). El número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB) durante 52 semanas fue de 10 (IC del 95%: 7 a 20). No hubo diferencias entre los grupos cuando se compararon las tasas de exacerbaciones (diferencia de medias [DM] -0,37; IC del 95%: -0,8 a 0,06; 736 participantes; cuatro estudios; I2 = 67%). El número de niños en el grupo de ONeF que requirió ciclos de corticosteroides orales fue inferior en comparación con los niños del grupo de control (OR 0,63; IC del 95%: 0,48 a 0,83; 1169 participantes; siete estudios; I2 = 0%). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para las exacerbaciones que requirieron hospitalización (OR 0,75; IC del 95%: 0,41 a 1,36; 1110 participantes; seis estudios; I2 = 0%). No hubo diferencias significativas entre los grupos para ninguno de los resultados secundarios (volumen espiratorio forzado en un segundo [VEF1], niveles de ONeF, puntuaciones de los síntomas o dosis de corticosteroides inhalados en la consulta final). Los estudios incluidos no registraron ningún evento adverso.
Tres estudios tuvieron un cegamiento insuficiente y, por lo tanto, se consideraron en alto riesgo de sesgo. Sin embargo, cuando estos estudios se eliminaron en el análisis de subgrupos, la diferencia entre los grupos para el resultado primario (exacerbaciones) siguió siendo estadísticamente significativa. La calidad GRADE de las pruebas varió de moderada (para el resultado “Número de participantes con una o más exacerbaciones durante el período de estudio”) a muy baja (para el resultado “Tasas de exacerbaciones”), basado en la falta de cegamiento, la heterogeneidad estadística y la imprecisión.
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