Pregunta de la revisión
¿Cuál es el objetivo de presión arterial (PA) óptimo para el tratamiento de pacientes adultos mayores con hipertensión?
Antecedentes
La PA elevada en pacientes adultos mayores es frecuente, y valores más altos aumentan el riesgo de eventos adversos como el accidente cerebrovascular, el ataque cardíaco, la insuficiencia cardíaca y la muerte. Se ha demostrado que la disminución de la PA con fármacos disminuye el riesgo de estos eventos adversos graves aunque se desconoce el objetivo de PA óptimo para el tratamiento de los pacientes adultos mayores.
Características de los estudios
Se recuperaron sistemáticamente todos los ensayos aleatorios que compararon el efecto de un objetivo mayor de PA (valor de PA superior menor de 150 a 160 mmHg) con un objetivo de PA inferior convencional (valor de PA superior menor de 140 mmHg) en los pacientes mayores de 65 años. La evidencia está actualizada hasta febrero de 2017.
Resultados clave
Se hallaron tres ensayos aleatorios (el valor de referencia de la evidencia médica) que investigaron esta pregunta en un total de 8221 pacientes adultos mayores (edad promedio 75 años; 59% de mujeres). No se encontró una diferencia entre el objetivo más alto y más bajo convencional de PA; sin embargo, no pudo descartarse una diferencia importante a favor del objetivo de PA más bajo.
Calidad de la evidencia
Se consideró que la evidencia agrupada era de baja calidad y no se pudo responder a la pregunta de cuál objetivo de PA era más conveniente. Se necesitan más ensayos de buena calidad que aborden esta cuestión.
En la actualidad, la evidencia es insuficiente para saber si un objetivo superior de PA (menos de 150 a 160/95 a 105 mmHg) o un objetivo de PA inferior (menos de 140/90 mmHg) es mejor para los pacientes adultos mayores con hipertensión. Se necesitan ensayos adicionales de buena calidad que evalúen los objetivos de PA en esta población.
Ocho de cada 10 ensayos principales sobre antihipertensivos en pacientes adultos mayores intentaron lograr una presión arterial (PA) sistólica objetivo menor que 160 mmHg. En conjunto, estos ensayos demostraron el beneficio del tratamiento, en comparación con ningún tratamiento, para un adulto mayor con PA mayor que 160 mmHg. Sin embargo, comúnmente se aplica un objetivo de PA aun menor que 140 mmHg a todos los grupos etarios. En la actualidad, no se sabe si un objetivo de PA más bajo o más alto se asocia con mejores resultados cardiovasculares en pacientes adultos mayores.
Evaluar los efectos de un objetivo de PA superior (menos de 150 a 160/95 a 105 mmHg) en comparación con el objetivo de PA inferior de menos de 140/90 mmHg en adultos hipertensos a partir de los 65 años de edad.
El especialista en información del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Group) buscó ensayos controlados aleatorios en las siguientes bases de datos hasta febrero de 2017: registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Specialised Register), MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. También se contactó con los autores de los trabajos pertinentes con respecto a otros trabajos publicados y no publicados.
Ensayos aleatorios, de al menos un año de duración, realizados en adultos hipertensos a partir de los 65 años de edad, que informen el efecto sobre la mortalidad y la morbilidad de un objetivo terapéutico de PA sistólica o diastólica más alto (medidas ambulatorias, en el domicilio o en el consultorio) en el intervalo de PA sistólica de menos de 150 a 160 mmHg o diastólica de menos de 95 a 105 mmHg en comparación con un objetivo terapéutico de PA más bajo, de menos de 140/90 mmHg o más bajo.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron y seleccionaron los ensayos para la inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se combinaron los datos para los resultados dicotómicos mediante el cociente de riesgos (CR) con intervalo de confianza (IC) del 95%, y para los resultados continuos se usó la diferencia de medias (DM). Los resultados primarios fueron: la mortalidad por todas las causas, el accidente cerebrovascular, la hospitalización y los eventos adversos graves cardiovasculares. Los resultados secundarios fueron: mortalidad cardiovascular, mortalidad no cardiovascular, hospitalización no planificada, cada componente de los eventos adversos graves cardiovasculares por separado (incluida la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad cardíaca, la vasculopatía y la insuficiencia renal), los eventos adversos graves totales, los eventos adversos menores totales, los retiros por los efectos adversos, la PA sistólica alcanzada y la PA diastólica alcanzada.
Se hallaron e incluyeron tres ensayos aleatorios no cegados en 8221 pacientes adultos mayores (edad promedio 74,8 años), en que se compararon objetivos de PA mayores de menos de 150/90 mmHg (dos ensayos) y menos de 160/90 mmHg (un ensayo) con un objetivo inferior de menos de 140/90 mmHg. El tratamiento de los dos objetivos diferentes de PA en dos a cuatro años no logró una diferencia en ninguno de los resultados primarios, incluida la mortalidad por todas las causas (CR 1,24; IC del 95%: 0,99 a 1,54), el accidente cerebrovascular (CR 1,25; IC del 95%: 0,94 a 1,67) y los eventos adversos graves cardiovasculares totales (CR 1,19; IC del 95%: 0,98 a 1,45). Sin embargo, los intervalos de confianza del 95% de estos resultados indican que el objetivo de PA inferior quizás no sea peor y ofrezca un beneficio clínicamente importante. Se consideró que todas las comparaciones se basaban en evidencia de baja calidad. No estaban disponibles los datos sobre los efectos adversos de todos los ensayos y no diferentes, incluidos los eventos adversos graves totales, los eventos adversos menores totales y los retiros debidos a los efectos adversos.
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