Les anticoagulants oraux préviennent l'AVC et la mortalité chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire. La fibrillation auriculaire est une irrégularité du rythme cardiaque qui entraîne la formation de caillots sanguins dans les cavités supérieures du cœur (les oreillettes). Ces caillots peuvent se détacher et circuler dans le flux sanguin vers le cerveau et déclencher un AVC. Des anticoagulants, comme la warfarine, ralentissent la coagulation sanguine. Lors d'un traitement par warfarine, on mesure le degré d'inhibition de la coagulation sanguine au moyen d'un test sanguin appelé INR (international normalized ratio). Des doses de warfarine donnant lieu à des INR de 2,0 à 2,6, et administrées à des patients souffrant de fibrillation auriculaire, réduisent les décès et les AVC. Les anticoagulants oraux peuvent entraîner des hémorragies dans le cerveau et ailleurs. Cependant, si un contrôle précis des dosages (requérant des mesures de l'INR au moins une fois par mois avec la warfarine) est réalisé, le risque d'hémorragie grave est faible. La décision d'utiliser ou non des anticoagulants oraux chez des patients souffrant de fibrillation auriculaire est guidée par un certain nombre de facteurs, et notamment le risque individuel d'AVC qui varie largement entre les patients souffrant de fibrillation auriculaire. La plupart des personnes souffrant de fibrillation auriculaire devraient avoir la possibilité de suivre un traitement par anticoagulants oraux selon leur risque d'AVC, leur capacité à tolérer l'anticoagulation sans hémorragie et l'accès à une surveillance adéquate de l'anticoagulation.
Le traitement avec des doses ajustées de warfarine avec des INR de 2 à 3 réduit les AVC, les AVC incapacitants ou mortels et les décès chez les patients souffrant de FA non valvulaire. Les bénéfices n'étaient pas substantiellement dégradés par une augmentation des hémorragies chez ces participants dans les essais cliniques randomisés. Parmi les limitations, on trouve un suivi relativement court et des estimations imprécises des risques d'hémorragie auprès des participants sélectionnés impliqués dans les essais. Pour la prévention primaire de l'AVC chez les patients souffrant de FA, environ 25 AVC et 12 AVC incapacitants ou mortels seraient évités chaque année pour 1 000 patients souffrant de fibrillation auriculaire prenant des ACO.
La fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire est associée à une augmentation du risque d'AVC médié par l'embolie de thrombus précipité par stase dans l'oreillette gauche.
Caractériser l'efficacité et la sécurité des anticoagulants oraux (ACO) pour la prévention primaire de l'AVC chez des patients souffrant de FA chronique.
Nous avons consulté le registre d'essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche juin 2004). De plus, nous avons consulté le registre Cochrane central des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library numéro 4, 2004), MEDLINE (de 1966 à juin 2004) et les références bibliographiques d'articles de revues récentes. Nous avons également contacté l'Atrial Fibrillation Collaboration et des experts travaillant dans ce domaine pour identifier des essais non publiés et en cours de réalisation.
Tous les essais contrôlés randomisés comparant les ACO avec un groupe témoin chez des patients souffrant de fibrillation auriculaire non valvulaire chronique et sans antécédents d'accident ischémique transitoire (AIT) ou d'AVC.
Les essais à inclure ont été sélectionnés indépendamment par deux auteurs, lesquels ont également extrait les critères de jugement et contre-vérifié les données. La méthode de Peto a été utilisée pour combiner les rapports des cotes. Toutes les analyses étaient, dans la mesure du possible, des analyses de l'intention de traiter. Attendu que les résultats publiés de quatre essais incluaient 3 à 8 % de participants ayant déjà fait un AVC ou un AIT, les résultats non publiés excluant ces participants ont été obtenus après des investigateurs sur la fibrillation auriculaire.
Sur 2 313 participants sans ischémie cérébrale préalable, issus de cinq essais randomisés, l'âge moyen était de 69 ans. Les caractéristiques des patients et la qualité des études étaient similaires entre les essais : dans les cinq essais, l'ACO utilisé était la warfarine. Environ la moitié des participants (N = 1 154) étaient randomisés dans le groupe de la warfarine à dose ajustée, avec des INR moyens de 2,0 à 2,6. Pendant le suivi moyen de 1,5 ans, la warfarine a été associée à des réductions importantes et extrêmement significatives statistiquement de tous les AVC (rapport des cotes (RC) 0,39, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,26 à 0,59), des AVC ischémiques (RC 0,34, IC à 95 % de 0,23 à 0,52), de tous les AVC incapacitants ou mortels (RC 0,47, IC à 95 % de 0,28 à 0,80), des décès (RC 0,69, IC à 95 % de 0,50 à 0,94) et du critère d'évaluation combiné de tous les AVC, infarctus du myocarde ou décès d'origine vasculaire (RC 0,56, IC à 95 % de 0,42 à 0,76). Les taux d'hémorragie intracrânienne et extracrânienne observés n'étaient pas significativement augmentés par le traitement par ACO, mais les intervalles de confiance étaient larges.