Le traitement par anticoagulants offre de clairs avantages par rapport aux antiagrégants plaquettaires chez les patients victimes d'un AVC ischémique aigu. Un AVC ischémique est dû à un caillot sanguin qui bloque l'apport en sang à une région du cerveau. Des médicaments fluidifiant le sang, comme les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires, peuvent potentiellement prévenir l'obturation des artères ou leur ré-obturation. Ils peuvent également prévenir la formation de caillots dans les veines profondes des jambes, lesquels peuvent se rompre et se déplacer jusque dans les poumons. Cependant, ces médicaments peuvent également entraîner des complications sanguines qui pourraient être plus importantes que les bénéfices qu'ils impliquent. Les antiagrégants plaquettaires (principalement l'aspirine) sont associés à des bénéfices à long terme et sont devenus le traitement standard en cas d'AVC ischémique aigu. L'objectif de cette revue était d'étudier si un régime d'anticoagulants offre des avantages évidents par rapports aux antiagrégants plaquettaires, en général ou chez certaines catégories de patients. Il n'existe aucune preuve démontrant que les anticoagulants sont supérieurs aux antiagrégants plaquettaires (les anticoagulants ont même entraîné une légère augmentation du nombre de décès lors du suivi à long terme). Cependant, l'association d'un anticoagulant à faible dose et d'aspirine semblait offrir des bénéfices par rapport à l'aspirine seule et cette association devrait être étudiée plus en profondeur.
Les anticoagulants n'offraient pas d'avantage net par rapport aux antiagrégants plaquettaires en AVC ischémique aigu. L'association d'HNF à faible dose et d'aspirine s'est avérée, dans une analyse de sous-groupe, être associée à des bénéfices nets par rapport à l'aspirine seule ; ce résultat devrait être étudié plus en profondeur.
Les antiagrégants plaquettaires produisent un bénéfice faible mais utile sur le résultat fonctionnel à long terme et sur la survie ; ils sont désormais le traitement standard pour l'AVC ischémique aigu. Les anticoagulants sont souvent utilisés comme un traitement alternatif, malgré les preuves indiquant qu'ils sont inefficaces en termes de bénéfices à long terme. Notre objectif était d'examiner les essais ayant comparé directement des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires, d'évaluer si un régime d'anticoagulants offre des avantages évidents par rapports aux antiagrégants plaquettaires, en général ou chez certaines catégories de patients (par exemple les patients souffrant de fibrillation auriculaire).
Évaluer : (1) l'efficacité des anticoagulants par rapport aux antiagrégants plaquettaires en AVC ischémique aigu, et (2) si l'ajout d'anticoagulants aux antiagrégants plaquettaires offre un avantage évident par rapport aux antiagrégants plaquettaires seuls.
Nous avons consulté le registre d'essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux, le registre Cochrane des essais contrôlés, le registre d'essais de la Antithrombotic Therapy Trialists' Collaboration, MEDLINE (de 1966 à 2000) et EMBASE (de 1980 à 2000). Toutes les recherches ont été réalisée en avril et mai 2001.
Essais contrôlés randomisés non biaisés comparant des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires, ou des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires avec des antiagrégants plaquettaires seuls, administrés dans les 14 jours suivant le déclenchement d'un AVC ischémique présumé ou avéré.
Les deux auteurs de la revue ont sélectionné indépendamment les essais à inclure dans la revue, évalué la qualité des essais et extrait les données.
Les données de 16 558 patients issues de quatre essais ont été utilisées pour les analyses. La qualité méthodologique des quatre essais était élevée. Les anticoagulants étudiés étaient de l'héparine non fractionnée (HNF) et de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). L'aspirine était utilisé en tant que traitement témoin dans tous les essais. En général, nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant que les anticoagulants étaient supérieurs à l'aspirine en termes de réduction de la « mortalité ou dépendance » lors du suivi à long terme (rapport des cotes (RC) 1,07, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,98 à 1,15). Par rapport à l'aspirine, les anticoagulants étaient associés à une augmentation faible mais significative du nombre de décès à la fin du suivi (RC 1,10, IC à 95 % de 1,01 à 1,29), soit l'équivalent de 20 décès supplémentaires (IC à 95 % de 0 à 30) pour 1 000 patients traités ; à une augmentation significative du risque d'hémorragie intracrânienne symptomatique (RC 2,35, IC à 95 % de 1,49 à 3,46) ; et à une augmentation non significative du risque de « récurrence d'AVC de tout type » pendant le traitement (RC 1,20, IC à 95 % de 0,99 à 1,46). Ces effets neutres ou indésirables étaient plus importants que l'effet limité mais significatif sur la thrombose veineuse profonde symptomatique (RC 1,20, IC à 95 % de 0,07 à 0,58), soit 10 (IC à 95 % de 0 à 30) TVP de moins en 14 jours pour 1 000 patients traités par anticoagulants et non pas par aspirine. L'analyse de sous-groupes n'a pas permis d'identifier un type, une dose ou une voie d'administration d'anticoagulants associés à un bénéfice net ou à tout type de bénéfice chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire. Globalement, l'association d'HNF et d'aspirine ne semblait pas être associée à un avantage net par rapport à l'aspirine seule. Une analyse de sous-groupe a mis en évidence que, par rapport à l'aspirine, l'association d'HNF à faible dose et d'aspirine était associée à une réduction marginalement significative du risque de « récurrence d'AVC de tout type » (RC 0,75, IC à 95 % de 0,56 à 1,03) et à une réduction marginalement significative du risque de décès à 14 jours (RC 0,84, IC à 95 % de 0,69 à 1,01) et sans effet indésirable évident sur les décès à la fin du suivi (RC 0,98, IC à 95 % de 0,85 à 1,12).