Les résultats de trois grands essais contrôlés randomisés conduits en Afrique ont livré des preuves solides montrant que la circoncision représentait une prévention pour les hommes de la population générale dans l'acquisition hétérosexuelle du VIH. Au niveau local, des recherches supplémentaires seront nécessaires afin de pouvoir évaluer si la mise en place de l'intervention est faisable, appropriée et rentable dans différents paramètres.
Il existe des preuves solides montrant que la circoncision masculine médicale réduit l'acquisition du VIH par les hommes hétérosexuels de 38 % à 66 % après 24 mois. L'incidence des événements indésirables est très faible, indiquant que la circoncision masculine, conduite sous ces conditions, est une procédure sûre. L'inclusion de la circoncision dans les mesures actuelles de prévention du VIH est garantie, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires à l'évaluation de la faisabilité, la désirabilité et la rentabilité de la mise en place de la procédure au sein de contextes locaux.
La circoncision est définie comme l'ablation chirurgicale d'une partie ou de la totalité du prépuce sur le pénis et peut être pratiquée en tant que rituel religieux, procédure médicale, ou en tant que rituel traditionnel réalisé sous forme d'initiation permettant le passage à l'âge adulte. Depuis les années 1980, plus de 30 études observationnelles ont suggéré que la circoncision avait un effet de protection face à l'acquisition du VIH chez les hommes hétérosexuels. En 2002, trois essais contrôlés randomisés visant à évaluer l'efficacité de la circoncision pour la prévention du VIH chez les hommes ont débuté en Afrique. Cette revue évalue les résultats de ces essais, qui ont analysé l'efficacité et la sûreté de la circoncision pour la prévention de l'acquisition du VIH chez les hommes hétérosexuels.
Évaluer les preuves de l'effet de la circoncision pour la prévention de l'acquisition du VIH-1 et du VIH-2 chez l'homme à travers les rapports hétérosexuels
Nous avons formulé une stratégie de recherche documentaire compréhensive et exhaustive dans le but d'identifier toutes les études pertinentes quels que soient la langue ou l'état de la publication (publié, non publié, sous presse et en cours). En juillet 2007, nous avons effectué des recherches dans les journaux et bases de données d'essais électroniques suivants : MEDLINE, EMBASE, et CENTRAL. Nous avons également effectué des recherches dans les bases de données électroniques des conférences NLM Gateway et AIDSearch ainsi que les registres d’essais ClinicalTrials.gov et Current Controlled Trials. Nous avons contacté les chercheurs et organisations pertinentes et consulté les listes bibliographiques de toutes les études incluses.
Essais contrôlés randomisés de la circoncision par rapport à l'absence de circoncision chez les hommes hétérosexuels séronégatifs avec incidence du VIH comme critère de jugement principal.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité de l'étude, extrait les données et noté la qualité méthodologique. L'extraction des données et la qualité méthodologique ont été vérifiées par un troisième auteur qui a résolu les divergences rencontrées. Les données ont été considérées cliniquement homogènes et des méta-analyses ainsi que des analyses de sensibilité ont été réalisées.
Trois grands ECR d'hommes issus de la population générale ont été conduits en Afrique du Sud (N = 3 274), en Ouganda (N = 4 996) et au Kenya (N = 2 784) entre 2002 et 2006. Les trois essais ont tous été arrêtés prématurément en raison de découvertes significatives lors des analyses intermédiaires. Nous avons combiné les estimations de survie des trois essais à 12 mois, ainsi qu'à 21 ou 24 mois, dans une méta-analyse utilisant les analyses de cas disponibles à l'aide d'un modèle à effets aléatoires. Le risque relatif d'incidence (RRI) résultant était de 0,50 à 12 mois avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,34 à 0,72 ; et de 0,46 à 21 ou 24 mois (IC à 95 % : 0,34 à 0,62). Ces RRI peuvent être interprétés comme réduction du risque relatif d'acquisition du VIH de 50 % à 12 mois et de 54 % à 21 ou 24 mois suivant la circoncision. Il existait une petite hétérogénéité statistique entre les résultats des essais (χ² = 0,60 ; df = 2 ; p = 0,74 et χ² = 0,31 ; df = 2 ; p = 0,86) avec le degré d'hétérogénéité quantifié par I² à 0 % dans les deux analyses. Nous avons étudié la sensibilité des RRI et conduit des méta-analyses des RRI rapportés, des RRI rapportés par protocole, et avons rapporté la totalité de l'analyse d'intention de traiter. Les résultats obtenus n'étaient pas considérablement différents des méta-analyses de cas disponibles, avec le critère de circoncision affichant des effets significatifs de protection à travers l'ensemble des analyses.
Nous avons conduit une méta-analyse des critères de jugement secondaires mesurant le comportement sexuel pour les essais au Kenya et en Ouganda, et n'avons pas trouvé de différences significatives entre les hommes circoncis et non circoncis. Pour l'essai en Afrique du Sud, le nombre moyen de contacts sexuels lors de la visite à 12 mois était de 5,9 dans le groupe de circoncision par rapport à 5 dans le groupe de contrôle, représentant une différence statistique significative (p < 0,001). Cette différence est restée statistiquement significative lors de la visite à 21 mois (7,5 par rapport à 6,4 ; p = 0,0015). Aucune autre différence significative n’a été observée.
L'incidence des événements indésirables suivant la procédure chirurgicale de circoncision était faible dans les trois essais.
Le rapport de la qualité méthodologique était variable à travers les trois essais mais, globalement, le potentiel de biais significatifs affectant les résultats des essais a été jugé de faible à modéré au vu des grandes tailles d'échantillons des essais, l'équilibre entre les variables de confusion possibles à travers les groupes randomisés de départ dans les trois essais, et l'utilisation de données statistiques acceptables pour les règles d'arrêt précoce.