Contexte
Le Clostridium difficile (C. difficile) est une bactérie qui peut vivre de manière inoffensive dans le côlon, mais lorsqu'un individu prend un antibiotique pour une autre affection, le C. difficile peut se développer et remplacer la majorité de la flore bactérienne normale qui vit dans le côlon. Ce développement excessif provoque des diarrhées associées au C. difficile (également connue sous le nom d'infection à C. difficile- ICD). Les symptômes d'une ICD comprennent des diarrhées, de la fièvre et des douleurs. Les ICD peuvent être bénignes, mais dans de nombreux cas elles sont très graves et peuvent être mortelles si elles ne sont pas traitées. Il existe de nombreuses possibilités de traitement pour les ICD, mais les plus fréquentes sont la suppression de l'antibiotique qui a causé l'ICD et la prescription d'un antibiotique pour tuer la bactérie. L'efficacité de nombreux antibiotiques a été testée dans des essais cliniques et cette revue examine les comparaisons de ces antibiotiques. Cette revue est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée précédemment.
Méthodes
Nous avons effectué des recherches dans la littérature médicale jusqu'au 26 janvier 2017. Tous les essais randomisés comparant deux antibiotiques différents, ou des variations de dosage d'un même antibiotique pour le traitement des ICD ont été inclus. Les essais comparant les antibiotiques à un placebo (par exemple, un comprimé de sucre) ou à l'absence de traitement ont été recherchés mais, à l'exception d'un essai contrôlé contre placebo de mauvaise qualité, aucun n'a été trouvé. Les essais qui comparaient les antibiotiques à un traitement sans antibiotiques n'ont pas été inclus.
Résultats
Vingt-deux études (3215 patients au total) ont été incluses. La majorité des études recrutaient des patients atteints d'ICD légères à modérées qui pouvaient tolérer la prise d'antibiotiques par voie orale. Seize des études incluses excluaient les participants souffrant de graves ICD et peu de participants souffrant de graves ICD ont été inclus dans les autres études. Douze antibiotiques différents ont été évalués. La plupart des études comparaient la vancomycine ou le métronidazole à d'autres antibiotiques. Une petite étude comparait la vancomycine à un placebo (comprimé de sucre). Il n'y avait pas d'autres études comparant un traitement antibiotique à un placebo ou à un groupe témoin non traité. Dix-sept des vingt-deux études incluses présentaient des problèmes de qualité. Dans quatre études, la vancomycine s'est avérée supérieure au métronidazole pour obtenir une guérison symptomatique durable (définie comme la résolution des diarrhées et l'absence de récidive de l'ICD). Nous avons évalué la qualité des preuves étayant ce résultat comme étant modérée. Un nouvel antibiotique, la fidaxomicine, s'est avéré supérieur à la vancomycine dans deux études à grande échelle. La qualité des preuves étayant ce résultat était modérée. Il convient de noter que les différences d'efficacité entre ces antibiotiques n'étaient pas très grandes et que le métronidazole est beaucoup moins cher que la vancomycine et la fidaxomicine. Une analyse combinée de deux petites études suggère que la teicoplanine pourrait être plus efficace que la vancomycine pour obtenir une guérison symptomatique. La qualité des preuves étayant ce résultat était très faible. La qualité des preuves concernant les sept autres antibiotiques de cette revue était médiocre, car les études étaient de très petite taille, et de nombreux patients ont abandonné ces études avant la fin. Les études ont rapporté 140 décès, qui ont tous été attribués à des problèmes de santé préexistants des patients. Les seuls effets secondaires attribués aux antibiotiques étaient de rares nausées et une élévation temporaire des enzymes hépatiques. Les données récentes (juillet 2016) relatives aux coûts d'un traitement de 10 jours montrent que le métronidazole 500 mg est le moins cher des antibiotiques avec un coût de 13 dollars US. Le coût du traitement par vancomycine 125 mg est de 1779 dollars US, par rapport à 3453,83 dollars US ou plus pour la fidaxomicine 200 mg et à environ 83,67 dollars US pour la teicoplanine.
Conclusion
Aucune conclusion définitive ne peut être tirée concernant l'efficacité du traitement antibiotique des graves ICD car la plupart des études excluaient ces patients. L'absence de toute étude incluant un témoin « non traité » ne permet pas de tirer de conclusion concernant la nécessité d'un traitement antibiotique chez les patients présentant une légère ICD en plus de l'arrêt de l'antibiotique ayant causé l'ICD. Néanmoins, des preuves de qualité modérée suggèrent que la vancomycine est supérieure au métronidazole et que la fidaxomicine est supérieure à la vancomycine. Les différences d'efficacité entre ces antibiotiques n'étaient pas très grandes, et l'avantage du métronidazole est son coût beaucoup plus faible comparé à celui des autres antibiotiques. La qualité des preuves concernant la teicoplanine est très faible. Des études de plus grandes tailles sont nécessaires pour déterminer si la teicoplanine est aussi efficace que les autres antibiotiques. Un essai comparant les deux antibiotiques les moins chers, le métronidazole et la teicoplanine, présenterait un intérêt.
Aucune conclusion définitive ne peut être tirée concernant l'efficacité du traitement antibiotique des graves ICD, car la plupart des études excluaient les patients atteints de maladies graves. L'absence de toute étude incluant un témoin « non traité » ne permet pas de tirer de conclusion concernant la nécessité d'un traitement antibiotique chez les patients présentant une légère ICD en plus de l'arrêt de l'antibiotique déclencheur. Néanmoins, des preuves de qualité modérée suggèrent que la vancomycine est supérieure au métronidazole et que la fidaxomicine est supérieure à la vancomycine. Les différences d'efficacité entre ces antibiotiques n'étaient pas très grandes et l'avantage du métronidazole est son coût beaucoup plus faible par rapport aux deux autres antibiotiques. La qualité des preuves pour la teicoplanine est très faible. Des études ayant une puissance statistique adéquate sont nécessaires pour déterminer si la teicoplanine est aussi efficace que les autres antibiotiques. Un essai comparant les deux antibiotiques les moins chers, le métronidazole et la teicoplanine, présenterait un intérêt.
Le Clostridium difficile (C. difficile) est reconnu comme une cause fréquente de diarrhée et de colite associées aux antibiotiques. Cette revue est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée précédemment.
L'objectif de cette revue est d'étudier l'efficacité et l'innocuité des antibiotiques pour le traitement de la diarrhée associée au C. difficile (DACD) ou de l'infection à C. difficile (ICD), ces deux termes étant synonymes.
Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE, EMBASE, CENTRAL et le registre d'essais spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies inflammatoires de l'intestin, depuis leur création jusqu'au 26 janvier 2017. Nous avons également consulté clinicaltrials.gov et clinicaltrialsregister.eu pour les essais en cours.
Seuls les essais contrôlés randomisés évaluant le traitement antibiotique des ICD ont été inclus dans la revue.
Trois auteurs ont indépendamment évalué les résumés et le texte intégral des articles pour inclusion et extrait les données. Le risque de biais a été évalué par deux auteurs de manière indépendante. Pour les résultats dichotomiques, nous avons calculé le risque relatif (RR) et l'intervalle de confiance à 95 % correspondant (IC à 95 %). Nous avons regroupé les données à l'aide d'un modèle à effets fixes, sauf lorsqu'une hétérogénéité significative était détectée, auquel cas un modèle à effets aléatoires était utilisé. Les critères de jugement suivants ont été recherchés : une guérison symptomatique durable (définie comme une réponse symptomatique initiale et l'absence de récidive de l'ICD), une guérison bactériologique durable, les réactions indésirables à l'intervention, la mortalité et le coût.
Vingt-deux études (3215 patients) ont été incluses. La majorité des études recrutaient des patients présentant une ICD légère à modérée qui pouvaient tolérer la prise d'antibiotiques par voie orale. Seize des études incluses excluaient les patients souffrant de graves ICD et peu de patients souffrant de graves ICD ont été inclus dans les six autres études. Douze antibiotiques différents ont été évalués : la vancomycine, le métronidazole, l'acide fusidique, la nitazoxanide, la teicoplanine, la rifampicine, la rifaximine, la bacitracine, le cadazolide, le LFF517, la surotomycine et la fidaxomicine. La plupart des études utilisaient un comparateur actif, comparant la vancomycine à d'autres antibiotiques. Une petite étude comparait la vancomycine à un placebo. Il n'y avait pas d'autres études comparant un traitement antibiotique à un placebo ou à un groupe témoin « non traité ». Le risque de biais était élevé dans 17 des 22 études incluses. La vancomycine s'avérait plus efficace que le métronidazole pour obtenir une guérison symptomatique. Soixante-douze pour cent (318/444) des patients sous métronidazole connaissaient une guérison symptomatique par rapport à 79 % (339/428) des patients sous vancomycine (RR 0,90, IC à 95 % 0,84 à 0,97 ; preuves de qualité modérée). La fidaxomicine s'est révélée être plus efficace que la vancomycine pour atteindre une guérison symptomatique. Soixante-et-onze pour cent (407/572) des patients sous fidaxomicine connaissaient une guérison symptomatique par rapport à 61 % (361/592) des patients sous vancomycine (RR 1,17, IC à 95 % 1,04 à 1,31 ; preuves de qualité modérée). La teicoplanine pourrait être plus efficace que la vancomycine pour obtenir une guérison symptomatique. Quatrevingt sept pour cent (48 / 55) des patients sous teicoplanine connaissaient une guérison symptomatique par rapport à 73 % (40/55) des patients sous vancomycine (RR 1,21, IC à 95 % 1,00 à 1,46 ; preuves de très faible qualité). Pour les autres comparaisons, y compris la seule étude contrôlée par placebo, la qualité des preuves était faible ou très faible en raison de l'imprécision et dans de nombreux cas à risque élevé de biais en raison de l'attrition et de l'absence de mise en aveugle. Les études ont rapporté 140 décès, que les auteurs des études ont tous attribués à des comorbidités des patients qui avaient conduit à l'ICD. Bien que de nombreux autres événements indésirables aient été rapportés au cours du traitement, ils étaient attribués aux comorbidités des patients. Les seuls événements indésirables directement attribués au médicament de l'étude étaient de rares nausées et une élévation transitoire des enzymes hépatiques. Les données récentes (juillet 2016) relatives au coût d'un traitement de 10 jours montre que le métronidazole 500 mg est le moins cher des antibiotiques avec un coût de 13 dollars US (Health Warehouse). Le coût de la vancomycine 125 mg est de 1779 dollars US (Walgreens pour 56 comprimés) comparé à 3453,83 dollars US ou plus pour la fidaxomicine 200 mg (Optimer Pharmaceuticals) et à environ 83,67 dollars US (71,40 livres sterling, dans le British National Formulary) pour la teicoplanine.
Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France