Question de la revue : nous avons examiné les preuves concernant l'effet des associations médicamenteuses fixes sur la prévention des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux (AVC). Nous avons trouvé 13 études totalisant 9 059 patients.
Contexte : nous voulions découvrir si l'utilisation d'une association fixe était meilleure ou pire que d'autres alternatives, telles que les soins habituels, un placebo, ou l'administration de médicaments séparément pour la prévention des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux. Ce rapport représente une mise à jour d'une revue précédente publiée en 2014.
Caractéristiques de l'étude : les preuves sont à jour en septembre 2016. Quatre études ont inclus des personnes ayant déjà subi une crise cardiaque ou un AVC, ou présentant un risque élevé d'avoir une crise cardiaque, et cinq études avaient un suivi à long terme (12 mois ou plus). Le principal risque de biais était lié à l'absence de mise en aveugle des patients et du personnel, qui était inhérent à l'intervention. La plupart des patients étaient des hommes d'âge moyen présentant des élévations modérées de la pression artérielle ou du taux de cholestérol. Deux études incluaient spécifiquement des minorités ethniques, aborigènes ou maories, dans la moitié des participants à l'étude. Les associations fixes comprenaient de deux à cinq médicaments ; toutes les études comportaient au moins un médicament diminuant la pression artérielle et un médicament abaissant le taux de cholestérol.
Résultats principaux : les effets des associations médicamenteuses fixes sur la mortalité toutes causes confondues et les crises cardiaques et accidents vasculaires cérébraux mortels et non mortels sont incertains, principalement en raison du faible nombre de patients présentant ces événements dans ces études (moins de 5 %) et des comparaisons avec les soins habituels (preuves de faible qualité). Les associations fixes entrainent plus d'événements indésirables que le témoin (32 % contre 27 %), y compris un placebo (preuves de qualité modérée). Cette information n'est pas surprenante puisque l'aspirine, les médicaments diminuant la pression artérielle et les médicaments hypocholestérolémiants sont connus pour augmenter le risque d'effets secondaires par rapport à un placebo. Les associations médicamenteuses fixes pourraient légèrement diminuer la pression artérielle (~ 6 mmHg) et le cholestérol (-0,6 mmol/L de cholestérol LDL), mais ces effets n'étaient pas cohérents (preuves de qualité modérée pour la pression artérielle et le cholestérol LDL, et preuves de qualité médiocre pour le cholestérol total). Les associations fixes semblent améliorer l'observance des traitements de prévention de l'athérosclérose cardiovasculaire (preuves de qualité modérée).
Qualité des preuves : la qualité des preuves issues de ces études variait généralement de modérée à faible. Les essais en cours concernant des associations fixes devraient informer les critères de jugement cliniques pour orienter la prise de décision.
Les effets d'une association fixe sur la mortalité toutes causes confondues ou les événements cardiovasculaires sont incertains. Un nombre limité d'essais rendaient compte de ces critères de jugement, et les essais inclus étaient principalement conçus pour observer les changements des facteurs de risque de l'athérosclérose plutôt que les événements cliniques, ce qui pourrait partiellement expliquer les différences observées en ce qui concerne les facteurs de risque qui ne se sont pas traduits en différences de résultats cliniques dans les essais inclus. L'association médicamenteuse fixe est associée à une augmentation modeste des événements indésirables par rapport à un placebo, à un comparateur actif, ou aux soins habituels, mais pourrait être associée à une amélioration de l'observance d'un schéma posologique multimédicamenteux. Des essais en cours à plus long terme d'associations médicamenteuses fixes permettront de démontrer si les changements à court terme des facteurs de risque pourraient être maintenus et conduire à des différences dans les événements cliniques sur la base de ces changements.
L'athérosclérose cardiovasculaire est la principale cause de décès et d'invalidité dans le monde, et pourtant les taux de contrôle des facteurs de risque et de prévention secondaire de l'athérosclérose restent faibles. Une association fixe de traitements abaissant la pression artérielle et le cholestérol et de traitements antiplaquettaires dans un seul ou plusieurs comprimés est une stratégie proposée pour réduire le fardeau global de l'athérosclérose.
Déterminer l'effet de l'association médicamenteuse fixe sur la mortalité toutes causes confondues, les événements cardiovasculaires mortels et non mortels, et les événements indésirables. Nous avons également cherché à déterminer l'effet d'une association médicamenteuse fixe sur la pression artérielle, les lipides, l'observance du traitement, le taux d'abandon, la qualité de vie liée à la santé et les coûts.
Nous avons mis à jour nos recherches précédentes en septembre 2016 de CENTRAL, MEDLINE, Embase, ISI Web of Science, DARE, HTA et HEED. Nous avons également effectué des recherches dans deux registres d'essais cliniques en septembre 2016. Nous n'avons utilisé aucune restriction concernant la langue.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés d'une association fixe incluant au moins un composant destiné à abaisser la pression artérielle et un composant destiné à abaisser le taux de lipides comparé aux soins habituels, à un placebo, ou un comparateur actif pour n'importe quelle durée de traitement chez les adultes âgés de plus de 18 ans, sans restriction en ce qui concerne la présence ou l'absence d'athérosclérose préexistante.
Trois auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études à inclure et extrait les données pour cette mise à jour. Nous avons évalué le risque de biais en utilisant l'outil Cochrane d'évaluation des risques de biais. Nous avons calculé les risques relatifs (RR) pour les données dichotomiques et les différences moyennes (DM) pour les données continues avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % à l'aide de modèles à effets fixes lorsque l'hétérogénéité était faible (I2 de < 50 %) et des modèles à effets aléatoires lorsque l'hétérogénéité était élevée (I2 de ≥ 50 %). Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité des preuves.
Dans la revue initiale, nous avions identifié neuf essais contrôlés randomisés réalisés auprès de 7 047 patients, et quatre essais supplémentaires (n = 2 012 patients ; 62 à 63 ans de moyenne d'âge ; 30 % à 37 % de femmes) ont été inclus dans cette mise à jour. Huit des 13 essais évaluaient les effets d'une association fixe dans des populations dans lesquelles l'athérosclérose n'est pas très répandue, et le suivi médian allait de 6 semaines à 23 mois. Les essais plus récents étaient généralement de plus grande taille avec un suivi plus long et un plus faible risque de biais. Le principal risque de biais était lié à l'absence de mise en aveugle des patients et du personnel, qui était inhérent à l'intervention. Comparés à ceux des groupes de comparaison (placebo, soins habituels, ou comparateur actif), les effets de l'association fixe sur la mortalité (AF = 1,0 % versus témoin = 1,0 %, RR 1,10, IC à 95 % 0,64 à 1,89, I 2= 0 %, 5 études, N = 5 300) et les événements cardiovasculaires mortels et non mortels (AF = 4,7 % versus témoin = 3,7 %, RR 1,26, IC à 95 % 0,95 à 1,66, I2= 0 %, 6 études, N = 4 517) étaient incertains (preuves de faible qualité). Le faible taux d'événements pour ces critères de jugement et le caractère indirect des preuves comparant l'association fixe aux soins habituels par rapport aux médicaments individuels suggèrent que ces résultats doivent être interprétés avec prudence. Les événements indésirables étaient fréquents dans le groupe d'intervention (32 %) et le groupe de comparaison (27 %), les patients randomisés pour prendre l'association fixe étant 16 % plus susceptibles de signaler un événement indésirable (RR 1,16, IC à 95 % 1,09 à 1,25, 11 études, 6 906 participants, preuves de qualité modérée). Les différences moyennes de la pression artérielle systolique entre le groupe d'intervention et le groupe témoin étaient de -6,34 mmHg (IC à 95 % -9,03 à -3,64, 13 essais, 7 638 participants, preuves de qualité modérée). Les différences moyennes (IC à 95 %) en cholestérol total et en cholestérol LDL entre le groupe d'intervention et le groupe témoin étaient de -0,61 mmol/l (IC à 95 % -0,88 à -0,35, 11 essais, 6 565 participants, preuves de faible qualité) et de -0,70 mmol/l (IC à 95 % -0,98 à -0,41, 12 essais, 7 153 participants, preuves de qualité modérée) respectivement. Il y avait un degré élevé d'hétérogénéité statistique dans les comparaisons concernant la pression artérielle et les lipides (I2 de ≥ 80 % pour tous) qui n'a pas pu être expliqué, ces résultats doivent donc être interprétés avec prudence. L'association fixe a amélioré de 44 % (26 % à 65 %) l'observance d'une stratégie multimédicamenteuse par rapport aux soins habituels (4 essais, 3 835 patients, preuves de qualité modérée).
Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France