Objetivos
Avaliamos o efeito da imunização com vacinas contra influenza na prevenção de infecções por influenza A ou B (eficácia), doenças semelhantes à gripe (ILI) e suas consequências (efetividade), e determinamos se a exposição a vacinas contra influenza é associada a danos preocupantes ou mais graves. As populações-alvo foram adultos saudáveis, incluindo grávidas e recém-nascidos.
Contexto
Mais de 200 vírus causam influenza e doenças semelhantes à influenza que produzem os mesmos sintomas (febre, dor de cabeça, dores, tosse e secreção nasal). Sem exames laboratoriais, os médicos não conseguem diferenciá-las, porque todas duram alguns dias e raramente levam à morte ou a doenças graves. Na melhor das hipóteses, vacinas podem ser efetivas apenas contra influenza A e B, que representam cerca de 10% de todos os vírus circulantes. Anualmente, a Organização Mundial da Saúde estima quais cepas devem ser incluídas nas vacinações da próxima temporada.
A vacina inativada é preparada com o tratamento do vírus influenza com um agente químico específico que "mata" o vírus. Preparações finais podem conter tanto os vírus inteiros (vacina inteira) ou a sua parte ativa somente (vacinas fragmentadas). Esses tipos de vacinas são normalmente administradas por via intramuscular (parenteral).
A vacina viva atenuada é preparada através do cultivo dos vírus influenza através de uma série de culturas celulares ou embriões de animais. Com cada passagem, os vírus perdem sua habilidade de se replicar em células humanas mas ainda podem estimular o sistema imune. Vacinas vivas atenuadas são administradas como um aerossol nas narinas (via intranasal).
As cepas dos vírus contidas na vacina são geralmente aquelas que se espera que circulem nas temporadas epidêmicas seguintes (duas cepas tipo A e uma B), de acordo com as recomendações da Organização Mundial da Saúde (vacina sazonal).
A vacina pandêmica contém apenas a cepa do vírus que é responsável pela pandemia (por exemplo, o tipo A H1N1 da pandemia de 2009/2010).
Características do estudo
A evidência desta revisão é datada de maio de 2013. Nesta atualização, 90 relatórios de 116 estudos compararam o efeito da vacina contra influenza com placebo ou com nenhuma intervenção. Sessenta e nove relatórios eram estudos clínicos (mais de 70,000 pessoas), 27 eram estudos comparativos de coorte (cerca de oito milhões de pessoas) e 20 eram estudos caso-controle (quase 25,000 pessoas). Dos 116 estudos, 23 (três estudos caso-controle e 20 estudos de coorte) foram realizados durante a gravidez (cerca de 1,6 milhões de pares mãe-filho).
Resultados principais
O efeito preventivo da vacina influenza inativada parenteral em adultos saudáveis é pequeno: pelo menos 40 pessoas necessitariam de vacinação para evitar um caso de doença semelhante à influenza (intervalo de confiança de 95%, IC95%, 26 a 128) e 71 pessoas precisariam de vacinação para prevenir um caso de influenza (IC95% de 64 a 80). A vacinação não mostra nenhum efeito considerável sobre os dias de trabalho perdidos ou sobre a hospitalização.
A proteção contra as doenças semelhantes à influenza, que é dada pela administração da vacina influenza inativada a grávidas, é incerta ou pelo menos muito limitada; o efeito em seus recém-nascidos não é estatisticamente significante.
A efetividade da vacina viva em aerossol em adultos saudáveis é similar à das vacinas inativadas: 46 pessoas (IC95%: 29 a 115) necessitariam de imunização para evitar um caso de doença semelhante à influenza.
A administração da vacina influenza inativada sazonal não é associada com o desencadeamento de esclerose múltipla, neurite óptica (inflamação do nervo óptico do olho) ou púrpura trombocitopênica autoimune (uma doença que afeta plaquetas sanguíneas). A administração da vacina inativa pandêmica monovalente H1N1 não é associada com a síndrome de Guillain-Barré (uma doença que afeta os nervos dos membros e corpo).
As evidências sugerem que a administração tanto da vacina sazonal quanto da pandêmica em 2009 durante a gravidez não tem nenhum efeito significativo sobre a incidência de aborto ou morte neonatal.
Qualidade da evidência
O impacto real de vieses não pôde ser determinado para cerca de 70% dos estudos incluídos (por exemplo, por detalhes insuficientes no relatório, pontuações muito diferentes entre os itens avaliados). Cerca de 20% dos estudos incluídos (principalmente de coorte) tinham um risco alto de viés. Pouco menos de 10% tinham boa qualidade metodológica.
Vacinas contra influenza têm efeito muito modesto na redução de sintomas influenza e dias de trabalho perdidos na população geral, incluindo grávidas. Nenhuma evidência de associação entre vacinação contra influenza e eventos adversos graves foi encontrada nos estudos comparativos considerados na revisão. Esta revisão inclui 90 estudos, dos quais 24 (26,7%) foram financiados totalmente ou parcialmente pela indústria. Dos 48 ECCRs, 17 foram financiados pela indústria (35.4%).
Diferentes tipos de vacinas influenza são atualmente produzidas mundialmente. A vacinação de grávidas é recomendada internacionalmente, enquanto na América do Norte, o foco é para outros adultos saudáveis.
Identificar, recuperar e avaliar todos os estudos analisando os efeitos (eficácia, efetividade e danos) de vacinas contra influenza em adultos saudáveis, incluindo grávidas.
Nós buscamos o Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)(The Cochrane Library 2013, edição 2), MEDLINE (janeiro de 1966 a maio de 2013) e EMBASE (1990 a maio de 2013).
Ensaios clínicos controlados randomizados (ECCRs) ou quasi-randomizados comparando vacinas contra influenza com placebo ou nenhuma intervenção na influenza de ocorrência natural em indivíduos saudáveis entre 16 e 65 anos de idade. Também incluímos estudos comparativos avaliando danos preocupantes e raros.
Dois autores da revisão avaliaram independentemente a qualidade dos estudos e extraíram os dados.
Incluímos 90 relatos contendo 116 conjuntos de dados; entre esses, 69 eram ensaios clínicos de mais de 70,000 pessoas, 27 eram estudos comparativos de coorte (cerca de oito milhões de pessoas) e 20 eram estudos de caso-controle (cerca de 25,000 pessoas). Recuperamos 23 relatos da efetividade e segurança da administração da vacina em grávidas (cerca de 1.6 milhões de pares mãe-filho).
A efetividade geral da vacina parental inativada contra doenças semelhantes à gripe (DSG) é limitada, correspondendo a um número necessário para vacinar (NNV) de 40 (intervalo de confiança, IC, de 95%, de 26 a 128). A eficácia geral das vacinas inativadas na prevenção de influenza confirmada tem um NNV de 71 (IC95%, 64 a 80). A diferença entre esses dois valores depende das incidências diferentes de DSG e de influenza confirmada entre as populações de estudo: 15,6% dos participantes não vacinados versus 9,9% dos participantes vacinados desenvolveram sintomas de DSG, enquanto apenas 2,4% e 1,1%, respectivamente, desenvolveram influenza confirmada por laboratório.
Nenhum ECCR avaliando a vacinação de grávidas foi encontrado. A única evidência disponível vem de estudos observacionais com qualidade metodológica modesta. Desta maneira, a vacinação mostra efeitos muito limitados: NNV 92 (CI95%: 63 a 201) contra DSG em grávidas e NNV 27 (CI95%: 18 a 185) contra influenza confirmada por laboratório em recém-nascidos de mulheres vacinadas.
Vacinas vivas em aerossol têm efetividade correspondente a NNV 46 (CI95% 29 a 115).
A performance das vacinas inteiras contra gripe pandêmica em uma ou duas doses foi maior, mostrando NNV de 16 (CI95% 14 a 20) contra DSG e NNV de 35 (CI95%: 33 a 47) contra influenza, enquanto impacto limitado na hospitalização foi encontrado (NNV 94, CI95%: 70 a 1022).
A vacinação teve efeito modesto no tempo de afastamento do trabalho e nenhum efeito nas taxas de admissões hospitalares ou complicações. Vacinas inativadas causaram danos locais. Nenhuma evidência de associação com eventos adversos graves foi encontrada, mas a base da evidência de danos foi limitada.
O risco de viés geral dos ensaios incluídos é incerto porque não foi possível avaliar o real impacto de viés.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Júlia Vajda de Albuquerque)