¿Cuál es el problema?
Las mujeres suelen dar a luz en posiciones verticales como arrodilladas, de pie o en cuclillas. Algunas mujeres dan a luz acostadas de espalda en lo que se conoce como posiciones "supinas", que incluyen la dorsal (la mujer acostada de espalda), lateral (la mujer acostada de lado), semirrecostada (donde la mujer está angulada y parcialmente vertical) o litotomía (donde las piernas de la mujer se sostienen en estribos). La posición durante el parto puede estar influida por muchos factores diferentes, entre ellos el entorno, la elección de la madre, la preferencia del cuidador o la intervención médica. Esta revisión Cochrane evaluó los posibles efectos beneficiosos y los riesgos para la madre y el recién nacido, al dar a luz en posiciones verticales en comparación con las posiciones supinas, y también consideró los efectos beneficiosos y perjudiciales de algunas posiciones verticales individuales.
¿Por qué es esto importante?
Es posible que el parto en posición supina se haya adoptado para que sea más conveniente para las comadronas y los obstetras ayudar en el trabajo de parto y el parto. Sin embargo, muchas mujeres informan que dar a luz acostada de espalda es doloroso, incómodo y difícil. Se ha indicado que las mujeres en posición vertical dan a luz más fácilmente porque la pelvis es capaz de dilatarse a medida que el feto se mueve hacia abajo; la gravedad también puede ser útil y el feto se puede beneficiar porque el peso del útero no presionará los vasos sanguíneos principales de la madre que suministran oxígeno y nutrición al feto.
Se examinaron las posiciones verticales como: sentarse (en una silla o banquillo de obstetricia); arrodillarse (ya sea a cuatro patas o de rodillas) y ponerse en cuclillas (sin ayuda o con un cojín de parto o una barra para ponerse en cuclillas). Se compararon con las posiciones supinas como: dorsal, lateral, semirrecostada y litotomía. El objetivo fue evaluar la efectividad, los efectos beneficiosos y las posibles desventajas de las diferentes posiciones para las mujeres sin epidural, durante el periodo expulsivo del trabajo de parto.
¿Qué evidencia se encontró?
Se realizaron búsquedas de la evidencia hasta el 30 de noviembre 2016. Esta revisión incluye ahora datos de 30 ensayos controlados aleatorizados con 9015 embarazadas que dieron a luz sin anestesia epidural.
En general, la evidencia no fue de buena calidad. Cuando las mujeres dieron a luz en posición vertical, en comparación con la posición acostada de espalda, el tiempo que estuvieron pujando (periodo expulsivo del trabajo de parto) se redujo en alrededor de seis minutos (19 ensayos, 5811 mujeres; evidencia de calidad muy baja). Menos mujeres tuvieron un parto asistido, por ejemplo con fórceps (21 ensayos, 6481 mujeres; evidencia de calidad moderada). El número de mujeres a las que se les practicó una cesárea no difirió (16 ensayos, 5439 mujeres; evidencia de calidad baja). A menos mujeres se les practicó una episiotomía (una incisión quirúrgica en el perineo para agrandar la abertura para el paso del feto), aunque hubo una tendencia a que más mujeres tuvieran desgarros perineales (evidencia de calidad baja). No hubo diferencias en cuanto al número de mujeres con desgarros perineales graves (seis ensayos, 1840 mujeres; evidencia de calidad muy baja) entre las que dieron a luz en posición vertical o supina. Las mujeres tuvieron más probabilidades de tener una pérdida de sangre de 500 ml o más (15 ensayos, 5615 mujeres; evidencia de calidad moderada) en posición vertical, pero este hecho se puede asociar con formas más precisas de medir la pérdida de sangre. Menos fetos tuvieron problemas con los latidos cardíacos rápidos o irregulares que indican sufrimiento fetal (dos ensayos, 617 mujeres) cuando las mujeres dieron a luz en posición vertical, aunque el número de ingresos en la unidad neonatal no fue diferente (cuatro ensayos, 2565 recién nacidos; evidencia de calidad baja).
¿Qué significa esto?
Esta revisión encontró que podría haber efectos beneficiosos para las mujeres que deciden dar a luz en posición vertical. El tiempo que tuvieron que pujar se puede reducir, pero el efecto fue muy pequeño y estas mujeres podrían perder más sangre. Los resultados se deben interpretar con cautela debido a la deficiente realización de los estudios, a las variaciones entre los ensayos y a la forma en la que se analizaron los resultados.
Más estudios de investigación sobre los efectos beneficiosos y los riesgos de las diferentes posiciones para el parto ayudarían a determinar con mayor certeza cuál es la mejor posición de parto para la mayoría de las mujeres y sus fetos. En general, se debe alentar a las mujeres a dar a luz en cualquier posición que les resulte cómoda.
Los resultados de esta revisión indican varios posibles efectos beneficiosos para la postura vertical en las mujeres sin anestesia epidural, como una reducción muy pequeña de la duración del periodo expulsivo del trabajo de parto (principalmente del grupo de las primigrávidas), y la reducción de las tasas de episiotomía y los partos asistidos. Sin embargo, existe un mayor riesgo de pérdida de sangre superior a 500 ml y puede haber un mayor riesgo de desgarros de segundo grado, aunque no es posible asegurarlo. Debido al riesgo de sesgo variable de los ensayos examinados, se necesitan nuevos ensayos que utilicen protocolos bien diseñados para determinar los verdaderos efectos beneficiosos y riesgos de las diversas posiciones de parto.
Durante siglos, ha habido controversia sobre si estar en posición vertical: sentada (en banquillos o sillas obstétricos); de rodillas (en cuatro patas o arrodillada) o acostada (posición lateral [de Sim], semirrecostada, posición de litotomía, posición de Trendelenburg) tiene ventajas para las mujeres que dan a luz. Ésta es una actualización de una revisión publicada previamente en 2012, 2004 y 1999.
Determinar los posibles efectos beneficiosos y los riesgos del uso de diferentes posiciones para el parto durante el período expulsivo, con respecto a los resultados maternos, fetales, neonatales y de los cuidadores.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 de septiembre 2016) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.
Ensayos controlados aleatorizados, cuasialeatorizados o grupales de cualquier posición vertical asumida por las mujeres embarazadas durante el periodo expulsivo del trabajo de parto, en comparación con las posiciones supinas o de litotomía. Las comparaciones secundarias incluyen la comparación de diferentes posiciones verticales y la posición lateral. Se incluyeron ensayos en forma de resumen.
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la inclusión y la calidad de los ensayos. Al menos dos autores de la revisión extrajeron los datos. Se verificó la exactitud de los datos. La calidad de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.
Los resultados se deben interpretar con cautela porque el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos fue variable. Se incluyeron once ensayos nuevos en esta actualización; ahora hay 32 estudios incluidos, y un ensayo está en curso. Treinta ensayos en los que participaron 9015 mujeres contribuyeron al análisis. Las comparaciones incluyen cualquier posición vertical, banquillos de parto o en cuclillas, cojín de parto y silla de parto, versus las posiciones supinas.
En todas las mujeres estudiadas (primigrávidas y multigravidas), en comparación con las posiciones supinas, la posición vertical se asoció con una reducción de la duración del periodo expulsivo en el grupo de posición vertical (DM -6,16 minutos, IC del 95%: -9,74 a -2,59 minutos; 19 ensayos; 5811 mujeres; p = 0,0007; efectos aleatorizados; I² = 91%; evidencia de calidad muy baja); sin embargo, este resultado se debe interpretar con cautela debido a las grandes diferencias en el tamaño y la dirección del efecto en los estudios individuales. Las posiciones verticales tampoco se asociaron con diferencias claras en las tasas de cesárea (RR 1,22; IC del 95%: 0,81 a 1,81; 16 ensayos; 5439 mujeres; evidencia de calidad baja), una reducción de los partos asistidos (RR 0,75; IC del 95%: 0,66 a 0,86; 21 ensayos; 6481 mujeres; evidencia de calidad moderada), una reducción de las episiotomías (RR promedio 0,75; IC del 95%: 0,61 a 0,92; 17 ensayos; 6148 mujeres; efectos aleatorios; I² = 88%), un posible aumento de los desgarros perineales de segundo grado (RR 1,20; IC del 95%: 1,00 a 1,44; 18 ensayos; 6715 mujeres; I² = 43%; evidencia de calidad baja), ninguna diferencia clara en el número de desgarros perineales de tercer o cuarto grado (RR 0,72; IC del 95%: 0,32 a 1,65; seis ensayos; 1840 mujeres; evidencia de calidad muy baja), un aumento de la pérdida de sangre calculada mayor de 500 ml (RR 1,48; IC del 95%: 1,10 a 1,98; 15 ensayos; 5615 mujeres; I² = 33%; evidencia de calidad moderada), menos patrones de frecuencia cardíaca fetal anormal (RR 0,46; IC del 95%: 0,22 a 0,93; dos ensayos; 617 mujeres), ninguna diferencia clara en el número de recién nacidos ingresados en cuidados intensivos neonatales (RR 0,79; IC del 95%: 0,51 a 1,21; cuatro ensayos; 2565 lactantes; evidencia de calidad baja). En el análisis de sensibilidad con la exclusión de los ensayos con alto riesgo de sesgo, estos hallazgos no se modificaron, excepto que ya no hubo una diferencia clara en la duración del período expulsivo del trabajo de parto (DMP -4,34; IC del 95%: -9,00 a 0,32; 21 ensayos; 2499 mujeres; I² = 85%).
Las principales razones para disminuir la calidad en la evaluación según GRADE fue que varios estudios tuvieron limitaciones de diseño (aleatorización y ocultación de la asignación inadecuadas), con una alta heterogeneidad e IC amplios.
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