Mensajes clave
Las mujeres o los hijos que recibieron modelos de atención continuada por comadronas tuvieron menos probabilidades de sufrir una cesárea o un parto instrumental con fórceps o ventosa y podrían tener menos probabilidades de sufrir una episiotomía (corte realizado por un profesional sanitario en la pared perineal y vaginal). Tuvieron más probabilidades de experimentar un parto vaginal espontáneo.
Las mujeres que recibieron los modelos de atención continuada por comadronas, declararon experiencias más positivas durante el embarazo, el parto y el posparto. Además, hubo un ahorro en los costes en el período prenatal (atención durante el embarazo) e intraparto (atención durante el parto).
La futura evidencia podría modificar los resultados, y los estudios de investigación futuros deberían centrarse en el impacto sobre las mujeres con factores de riesgo social y en aquellas con complicaciones médicas, así como en la comprensión de la implantación y ampliación de los modelos de atención continuada por comadronas, con especial énfasis en los países de ingresos bajos y medios.
¿Qué son los modelos de atención continuada por comadronas?
Los modelos de atención continuada por comadronas proporcionan asistencia de la misma comadrona o equipo de comadronas durante el embarazo, el parto y el período inicial de la crianza, en colaboración con equipos obstétricos y especialistas cuando son necesarios.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso saber las diferencias en los desenlaces de las mujeres o sus hijos que recibieron modelos de atención continuada por comadronas y quienes recibieron otros modelos de atención.
Los desenlaces principales fueron el parto vaginal espontáneo, la cesárea, la anestesia regional (bloqueo raquídeo o epidural para adormecer la mitad inferior del cuerpo), el perineo intacto (el área entre el ano y la vulva), la pérdida del feto después de 24 semanas de gestación, el parto prematuro y la muerte neonatal.
También se observaron otros desenlaces, incluida la experiencia de las mujeres y el coste.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan modelos de atención continuada por comadronas con otros modelos de atención para embarazadas. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó en función de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 17 estudios con 18 533 mujeres de Australia, Canadá, China, Irlanda y Reino Unido.
Muchos de estos estudios se centraron en gran medida en mujeres con un menor riesgo de complicaciones al inicio del embarazo, o en aquellas procedentes de una ubicación geográfica específica. Las matronas continuaron prestando asistencia obstétrica en colaboración con equipos de especialistas y obstetras, si las mujeres presentaban complicaciones en el embarazo, el parto y el posparto.
Resultados principales
Las mujeres o los hijos que recibieron modelos de atención continuada por comadronas, en comparación con quienes recibieron otros modelos de atención, tuvieron menos probabilidades de sufrir una cesárea o un parto vaginal instrumental y podrían tener menos probabilidades de sufrir una episiotomía. Tuvieron más probabilidades de experimentar un parto vaginal espontáneo.
Es probable que los modelos de atención continuada por comadronas apenas influyan en la probabilidad de tener un perineo intacto, y que tengan poca o ninguna repercusión en la probabilidad de parto prematuro.
No se conoce con seguridad el efecto de los modelos de atención continuada por comadronas sobre la anestesia regional, la pérdida del feto después de las 24 semanas de gestación y la muerte neonatal.
Las mujeres que fueron atendidas con modelos de atención continuada por comadronas, declararon experiencias más positivas durante el embarazo, el parto y el posparto. Además, hubo un ahorro en los costes en los períodos prenatal e intraparto.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en estos hallazgos es variable y la futura evidencia podría alterar los resultados. Por ejemplo, no siempre está claro si las personas que evaluaron los desenlaces sabían qué tipo de atención recibieron las mujeres. La evidencia sobre la pérdida del feto después de las 24 semanas de gestación y la muerte neonatal se basan en un número muy reducido de casos y no hay suficientes estudios para estar seguros de algunos resultados. Faltan datos sobre aspectos importantes como el estado de salud materno tras el parto, los reingresos neonatales o el estado de salud del lactante.
Pocos estudios se centraron concretamente en las mujeres con alto riesgo de complicaciones, y ninguno se centró en las mujeres de entornos desfavorecidos, lo que indica la necesidad de futuras investigaciones en estas áreas. Esto pone de relieve la necesidad de llevar a cabo estudios más exhaustivos y diversos para reforzar los conocimientos y la confianza en estos hallazgos, especialmente en poblaciones variadas y en distintos entornos sanitarios.
Los futuros estudios de investigación deberían centrarse en el impacto sobre mujeres con factores de riesgo social y aquellas con complicaciones médicas y comprender la implantación y ampliación de los modelos de atención continuada por comadronas, con especial énfasis en los países de ingresos bajos y medios.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta es una actualización de una revisión anterior. Se incluyó evidencia hasta el 17 de agosto de 2022.
Las mujeres que reciben modelos de atención continuada por comadronas tuvieron menos probabilidades de experimentar una cesárea y un parto instrumental, y podrían tener menos experiencias de episiotomía. Tuvieron más probabilidades de experimentar un parto vaginal espontáneo y declararon que la experiencia había sido positiva. La certeza de algunos resultados varía por posibles riesgos de sesgos, inconsistencias e imprecisión de algunos cálculos.
Los estudios de investigación futuros se deben centrar en el impacto sobre las mujeres con factores de riesgo social y aquellas con mayor riesgo de complicaciones, así como en la aplicación y ampliación de los modelos de atención continuada por comadronas, haciendo hincapié en los países de ingresos bajos y medios.
Las comadronas son las principales proveedoras de atención a las embarazadas en todo el mundo y es necesario establecer si existen diferencias en cuanto a la efectividad entre los modelos de atención continuidad por comadronas y otros modelos de atención. Esta es una actualización de una revisión publicada en 2016.
Comparar los efectos de la atención continuada por comadronas con otros modelos de atención para las embarazadas y sus hijos.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth), ClinicalTrials.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS (17 de agosto de 2022), así como en listas de referencias de estudios identificados.
Todos los ensayos publicados y no publicados en los que las embarazadas se asignaron al azar a atención continuada por comadronas o a otros modelos de atención durante el embarazo y el parto.
Dos autores evaluaron de forma independiente los estudios según los criterios de inclusión, la integridad científica y el riesgo de sesgo, y realizaron la extracción y el ingreso de los datos. Los desenlaces principales fueron el parto vaginal espontáneo, la cesárea, la anestesia regional, el perineo intacto, la pérdida fetal después de 24 semanas de gestación, el parto prematuro y la muerte neonatal. Para calificar la certeza de la evidencia se utilizó el sistema GRADE.
Se incluyeron 17 estudios con 18 533 mujeres asignadas al azar. Se consideraron todos los estudios como de bajo riesgo en cuanto a cuestiones de integridad científica/fiabilidad. Los estudios se llevaron a cabo en Australia, Canadá, China, Irlanda y Reino Unido. La mayoría de los estudios incluidos no incluyeron a mujeres con riesgo alto de complicaciones. Hay tres estudios en curso centrados en mujeres desfavorecidas.
Desenlaces principales
Según los riesgos del grupo control observados en los estudios, los modelos de atención continuada por comadronas, en comparación con otros modelos de atención: probablemente aumenten el parto vaginal espontáneo del 66% al 70% (razón de riesgos [RR] 1,05; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,03 a 1,07; 15 estudios, 17 864 participantes; evidencia de certeza moderada), probablemente reduzcan las cesáreas del 16% al 15% (RR 0,91; IC del 95%: 0,84 a 0,99; 16 estudios, 18 037 participantes; evidencia de certeza moderada) y probablemente no haya diferencias en el perineo intacto (29% en otros modelos de atención y 31% en los modelos de atención continuada por comadronas, RR media 1,05; IC del 95%: 0,98 a 1,12; 12 estudios, 14 268 participantes; evidencia de certeza moderada). Podría haber poca o ninguna diferencia en el parto prematuro (< 37 semanas) (6% en sendos modelos, RR media 0,95; IC del 95%: 0,78 a 1,16; 10 estudios, 13 850 participantes; evidencia de certeza baja).
Existe mucha incertidumbre acerca del efecto de los modelos de atención continuada por comadronas sobre la analgesia regional (RR media 0,85; IC del 95%: 0,79 a 0,92; 15 estudios, 17 754 participantes; evidencia de certeza muy baja), la pérdida fetal a partir de las 24 semanas de gestación (RR media 1,24; IC del 95%: 0,73 a 2,13; 12 estudios, 16 122 participantes; evidencia de certeza muy baja) y la muerte neonatal (RR media 0,85; IC del 95%: 0,43 a 1,71; 10 estudios, 14 718 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Desenlaces secundarios
Cuando se comparan con otros modelos de atención, los modelos de atención continuada por comadronas probablemente reducen el parto vaginal instrumental (fórceps/ventosa) del 14% al 13% (RR media 0,89; IC del 95%: 0,83 a 0,96; 14 estudios, 17 769 participantes; evidencia de certeza moderada), y podrían reducir la episiotomía del 23% al 19% (RR media 0,83; IC del 95%: 0,77 a 0,91; 15 estudios, 17 839 participantes; evidencia de certeza baja).
Cuando se comparan con otros modelos de atención, los modelos de atención continuada por comadronas probablemente suponen poca o ninguna diferencia en la hemorragia posparto (RR media 0,92; IC del 95%: 0,82 a 1,03; 11 estudios, 14 407 participantes; evidencia de certeza moderada), y en el ingreso en unidades neonatales especiales/unidad de cuidados intensivos neonatales (RR media 0,89; IC del 95%: 0,77 a 1,03; 13 estudios, 16 260 participantes; evidencia de certeza moderada). Podría haber poca o ninguna diferencia en la inducción del parto (RR media 0,92; IC del 95%: 0,85 a 1,00; 14 estudios, 17 666 participantes; evidencia de certeza baja), el inicio de la lactancia materna (RR media 1,06; IC del 95%: 1,00 a 1,12; ocho estudios, 8575 participantes; evidencia de certeza baja) y en el peso al nacer inferior a 2500 g (RR media 0,92; IC del 95%: 0,79 a 1,08; nueve estudios, 12 420 participantes; evidencia de certeza baja).
Existe mucha incertidumbre acerca del efecto de los modelos de atención continuada por comadronas en comparación con otros modelos de atención sobre el desgarro de tercer o cuarto grado (RR media 1,10; IC del 95%: 0,81 a 1,49; siete estudios, 9437 participantes; evidencia de certeza muy baja), el reingreso materno en el transcurso de 28 días (RR media 1,52; IC del 95%: 0,78 a 2,96; un estudio, 1195 participantes; evidencia de certeza muy baja), la asistencia del parto por parte de una comadrona conocida (RR media 9,13; IC del 95%: 5,87 a 14,21; 11 estudios, 9273 participantes; evidencia de certeza muy baja), una puntuación de Apgar menor o igual a 7 a los cinco minutos (RR media 0,95; IC del 95%: 0,72 a 1,24; 13 estudios, 12 806 participantes; evidencia de certeza muy baja) y sobre la pérdida fetal antes de las 24 semanas de gestación (RR media 0,82; IC del 95%: 0,67 a 1,01; 12 estudios, 15 913 participantes; evidencia de certeza muy baja). Tres estudios no informaron de muertes maternas.
Aunque el riesgo observado de eventos adversos fue similar entre los modelos de atención continuada por comadronas y otros modelos, la confianza en los hallazgos fue limitada. La confianza se redujo por posibles riesgos de sesgos, inconsistencia e imprecisión de algunos cálculos.
No hubo datos disponibles para los siguientes desenlaces: estado de salud materno, reingreso neonatal en el transcurso de 28 días, estado de salud del lactante y peso al nacer de 4000 g o más.
Las experiencias maternas y las implicaciones económicas se describen de forma narrativa. Las mujeres que recibieron los modelos de atención continuada por comadronas, en comparación con otros modelos de atención, declararon por lo general experiencias más positivas durante el embarazo, el parto y el posparto. Se observó un ahorro en los costes en los períodos prenatal e intraparto en los modelos de atención continuada por comadronas.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.