Актуальность
Пациенты с раком, которые получают химиотерапию или подвергаются трансплантации (пересадке) костного мозга, имеют повышенный риск грибковых инфекций. Такие инфекции могут быть опасными для жизни. Поэтому часто используют противогрибковые средства для предотвращения грибковых инфекций у таких пациентов, либо когда известно, что у пациентов есть грибковая инфекция, либо при подозрении на инфекцию. Мы рассмотрели доказательства в отношении эффекта вориконазола по сравнению с амфотерицином B или флуконазолом для профилактики или лечения грибковых инфекций у онкологических пациентов с недостаточной иммунной системой для обеспечения защиты.
Характеристика исследований
Мы нашли три исследования. Наш самый недавний поиск исследований был сделан в январе 2014 года.
В одном испытании сравнили вориконазол с липосомальным амфотерицином B у 849 мужчин и женщин (58 смертей) с раком и недостаточной иммунной системой. Лечение чаще всего проводили в течение семи дней. Лечение было проведено у пациентов с подозрением на грибковую инфекцию, поскольку у них была лихорадка, которая не могла быть объяснена другими причинами.
Во втором испытании сравнивали вориконазол с амфотерицина B дезоксихолатом у 391 человека (мужчины и женщины, 98 смертей) c раком и ослабленной иммунной системой. Вориконазол давали в среднем в течение 77 дней, в то время как липосомальный амфотерицина B дезоксихолат - в среднем 10 дней. Лечение проводили пациентам с известной грибковой инфекцией или при подозрении на определенную грибковую инфекцию (Aspergillus).
В третьем испытании сравнивали вориконазол с флуконазолом у 600 мужчин и женщин (число смертей не было указано) с раком, перенесших трансплантацию (пересадку) костного мозга после высокодозной химиотерапии, которая подавляет их иммунную систему. Лечение проводили для профилактики грибковых инфекций.
Все исследования были спонсированы производителем исследуемого препарата - вориконазола.
Основные результаты
Этот обзор показал, что вориконазол уступал липосомальному амфотерицину B при лечении больных с подозрением на грибковые инфекции. Большее число пациентов, получавших вориконазол, умерли и заявленная польза в отношении уменьшения новых грибковых инфекций исчезла, когда мы включили пациентов, которые были исключены без уважительной причины из анализов, представленных в опубликованной статье. Мы также обнаружили, что вориконазол не сравнивали с амфотерицином B, когда его давали в оптимальных условиях для лечения инвазивного аспергиллеза, и что вориконазол был не лучше, чем флуконазол, у пациентов, перенесших трансплантацию (пересадку) костного мозга для профилактики инвазивных грибковых инфекций или для продления времени выживания пациентов без грибковой инфекции.
Качество доказательств
Первое и второе испытания серьезно вводили в заблуждение. В первом испытании результаты исследования проанализировали иначе, чем было первоначально запланировано, и вследствие этого они говорили в пользу изучаемого препарата вориконазола. Во втором исследовании сравнивали вориконазол с препаратом липосомального амфотерицина B, который давали в субоптимальной (нестандартной) дозе, что означает, что результаты исследования не имеют смысла. В третьем исследовании должны были представить данные о том, сколько пациентов умерли, но авторы этого не сделали.
Липосомальный амфотерицин B является значительно более эффективным, чем вориконазол для эмпирической терапии грибковых инфекций у нейтропенических онкологических пациентов и ему следует отдать предпочтение. Для лечения аспергиллеза нет исследований, которые бы сравнивали вориконазол с амфотерицином B, получаемых (пациентами) в оптимальных условиях. Для профилактической противогрибковой терапии у пациентов, получающих аллогенную трансплантацию стволовых клеток, не было никаких различий между вориконазолом и флуконазолом в отношении выживания без грибковой инфекции или инвазивных грибковых инфекций.
Оппортунистические грибковые инфекции являются основной причиной заболеваемости и смертности у нейтропенических онкологических пациентов и противогрибковая терапия используется как эмпирически, так и с терапевтической целью у этих пациентов.
Cравнить пользу и вред вориконазола с амфотерицином В и флуконазолом, когда они используются для профилактики или лечения инвазивных грибковых инфекций у онкологических пациентов с нейтропенией.
Кокрейновский центральный регистр контролируемых испытаний (CENTRAL) в Кокрейновской библиотеке (2014, выпуск 1 2014), MEDLINE (до января 2014). Письма, абстракты и неопубликованные испытания были приняты. С авторами испытаний и промышленностью связались.
Рандомизированные клинические испытания, сравнивающие вориконазол с амфотерицином В или флуконазолом.
Данные о смертности, инвазивных грибковых инфекциях, колонизации, использовании дополнительной противогрибковой терапии и побочных эффектах, приводящих к прекращению терапии, были извлечены двумя авторами обзора независимо.
Были включены три испытания. Одно испытание сравнивало вориконазол с липосомальным амфотерицином В в качестве эмпирической терапии лихорадки неизвестного происхождения (подозрении на грибковую инфекцию) у нейтропенических онкологических пациентов (849 пациентов, 58 смертей). Второе испытание сравнивало вориконазол с амфотерицином B дезоксихолатом при лечении подтвержденных и предполагаемых инвазивных аспергиллезных (Aspergillus) инфекций (391 пациент, 98 смертей). Третье испытание сравнивало флуконазол с вориконазолом для профилактики грибковых инфекций у пациентов, получающих аллогенную трансплантацию стволовых клеток (600 пациентов, число смертей не указано). В первом испытании вориконазол значительно уступал липосомальному амфотерицину B в соответствии с заранее установленными критериями авторов испытаний. Большее число пациентов умерло в группе вориконазола и заявляемое существенное сокращение числа прорывных грибковых инфекций исчезло, когда пациенты, произвольно исключенные из анализа авторами испытаний, были включены. Во втором испытании, препарат дезоксихолата амфотерицина B был использован без какого-либо указания на использование премедикации, чтобы противодействовать побочным эффектам и восполнение электролитов или использование соленой воды. Этот выбор компаратора привел к заметному различию в длительности лечения исследуемыми препаратами (77 дней с вориконазолом в сравнении с 10 днями с амфотерицином B) и исключил смысл сравнения пользы и вреда двух лекарств. В третьем испытании не удалось найти различия в выживании без грибковой инфекции или инвазивных грибковых инфекциях через 180 дней, когда вориконазол сравнивали с флуконазолом.
Перевод: Рыспекова Саадат Жоомартбековна. Редактирование: Юдина Екатерина Викторовна и Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Кокрейн Россия - Cochrane Russia, Cochrane Geographic Group Associated to Cochrane Nordic. По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochranerussia@gmail.com