Fragestellung

Wir wollten die Sicherheit und Wirksamkeit von Medikamenten zur Auflösung von Blutgerinnseln (Thrombolyse) mit Placebo oder keiner Behandlung in den frühen Stadien des ischämischen Schlaganfalls vergleichen, um zu sehen, ob diese Medikamente die Endpunkte nach einem Schlaganfall verbessern.

Hintergrund

Die meisten Schlaganfälle werden aufgrund eines Verschlusses einer Arterie im Gehirn durch ein Blutgerinnsel verursacht. Die unmittelbare Behandlung mit Medikamenten, die Blutgerinnsel auflösen (thrombolytisch wirken), kann den Blutfluss wieder herstellen, bevor größere Schädigungen am Gehirn aufgetreten sind. Das könnte bedeuten, dass Personen nach einem Schlaganfall bessere Chancen auf eine gute Genesung haben. Medikamente zur Thrombolyse können jedoch auch schwerwiegende Blutungen im Gehirn verursachen, die tödlich sein können. Die Thrombolysetherapie wurde bislang in vielen randomisierten Studien bei akutem ischämischem Schlaganfall untersucht. Das thrombolytische Medikament Alteplase wurde zur Behandlung innerhalb von drei Stunden nach einem Schlaganfall in den USA und Kanada zugelassen und innerhalb von 4,5 Stunden in den meisten europäischen Ländern. Die Anzahl der Menschen, bei denen diese Behandlung erfolgreich angewendet wird, nimmt zu.

Studienmerkmale

Wir durchsuchten die Literatur nach Studien, die vor November 2013 veröffentlicht wurden, und fanden 27 Studien mit insgesamt 10.187 Teilnehmern. Die meisten Daten kommen aus Studien, die ein bestimmtes Medikament (rt-PA, rekombinanter Gewebeplasminogenaktivator), das bis zu 6 Stunden nach Beginn des akuten Schlaganfalles intravenös verabreicht wird, untersuchten. Aber auch einige weitere Medikamente wurden getestet. Die Medikamente wurden zu unterschiedlichen Zeiten nach dem Schlaganfall und eher in eine Arterie des Gehirns statt in eine Vene im Arm verabreicht. Alle Studien verglichen ein thrombolytisches Medikament mit Placebo (Kontrollgruppe). Die meisten Studien schlossen Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Schlaganfall ein. Alle Studien wurden in Krankenhäusern durchgeführt, die Erfahrung darin hatten, Menschen mit Schlaganfall zu behandeln. Unterschiede zwischen den Studien bedeuten, dass nicht alle Studien Informationen zu allen Endpunkten liefern, aber wir haben alle verfügbaren Daten genutzt. Die meisten Studien schlossen Teilnehmer ein, nachdem eine Gehirnblutung mittels einer Untersuchung des Gehirns per Computertomographie (CT) als Ursache für die Symptome ausgeschlossen wurde (einige wenige Studien nutzten stattdessen Magnetresonanztomographie).

Hauptergebnisse

Es besteht eine generelle Übereinstimmung zwischen den früheren und einer neueren Studie (IST-3), die dieser Aktualisierung hinzugefügt wurde, zu allen Hauptendpunkten und zwischen den 12 Studien, die rt-PA untersuchten und den 15 Studien, die andere thrombolytische Medikamente untersuchten. Der hauptsächliche Unterschied zwischen IST-3 und den früheren Studien war, dass IST-3 viele Teilnehmer hatte, die über 80 Jahre alt waren. Thrombolytische Behandlung kann das Risiko einer langfristigen Abhängigkeit von anderen Menschen für alltägliche Aktivitäten reduzieren. Trotzdem gibt es ein erhöhtes Risiko für eine Blutung im Gehirn, was auch das Risiko für einen frühen Tod erhöht. Sobald das frühe Blutungsrisiko, 3 oder 6 Monate nach dem Schlaganfall, vorüber war, erholten sich Personen, die thrombolytische Medikamente erhalten hatten, eher von ihrem Schlaganfall und waren eher unabhängig - besonders dann, wenn sie innerhalb der ersten 3 Stunden nach dem Schlaganfall behandelt wurden. Ältere Menschen profitierten ebenso sehr wie jüngere Menschen. Die gleichzeitige Gabe von Aspirin und von Blutgerinnsel-lösenden Medikamenten erhöhte das Risiko von Blutungen und sollte vermieden werden. Weitere Analysen von individuellen Faktoren der Patientendaten, wie z.B. Ergebnisse der Bildgebung des Gehirns vor der Behandlung, und von unterschiedlichen Verabreichungsformen der Behandlung, könnten mehr Informationen liefern, als die zusammengefassten Daten, die wir hier verwendet haben. Derweil sollten Menschen, die glauben, dass sie einen Schlaganfall haben, schnellstmöglich in ein Krankenhaus gelangen, von einem Schlaganfallspezialisten untersucht werden, eine bildgebende Untersuchung des Gehirns durchlaufen und so schnell wie möglich eine Thrombolysebehandlung erhalten. Betroffene sollten nicht zögern weil sie denken, sie könnten ‚zu alt‘ für eine Behandlung sein. Die Behandlung ist sehr wirksam, wenn sie innerhalb von drei Stunden nach dem Schlaganfall begonnen wird und verbessert eindeutig das Ergebnis, wenn sie bis zu 4,5 Stunden nach Schlaganfall gegeben wird. Bei späterer Gabe sind die Wirkungen allerdings weniger klar und werden derzeit noch in Studien untersucht. Mehr Informationen aus Studien mit Menschen mit leichtem Schlaganfall sind notwendig, um zu sehen, ob der Nutzen von thrombolytischen Medikamenten dem Blutungsrisiko überwiegt.

Qualität der Evidenz

Die Evidenz kommt im wesentlichen von gut durchgeführten randomisierten Studien, die von Schlaganfallsexperten geleitet wurden. Einige Studien (8/27) wurden von pharmazeutischen Unternehmen geleitet, die die thrombolytischen Medikamente herstellen. Die meisten Studien (19/27, in denen die meisten Teilnehmer eingeschlossen waren) wurden jedoch von Regierungen oder gemeinnützigen Organisationen finanziert, die von pharmazeutischen Unternehmen unabhängig sind. Diese Ergebnisse sind auf einen großen Bereich Patienten mit vielen verschiedenen Schlaganfallsschweregraden und anderen Krankheitsbildern anwendbar.