Fragestellung des Reviews

Wir haben untersucht, welches die effektivste und sicherste Operation zur Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) bei Frauen mit gutartigen gynäkologischen Erkrankungen ist.

Hintergrund

Hysterektomien aufgrund gutartiger gynäkologischer Erkrankungen, zu denen vor allem abnorme Gebärmutterblutungen, Gebärmuttersenkung (Prolaps) und Myome (gutartige Geschwulste) zählen, gehören zu den häufigsten gynäkologischen Eingriffen (30 % aller Frauen bis zum Alter von 60 Jahren; 590.000 Eingriffe pro Jahr in den USA). Es gibt verschiedene Operationstechniken für diesen Eingriffs. Bei der abdominalen Hysterektomie wird die Gebärmutter mithilfe eines Schnitts am Unterbauch entfernt. Bei der vaginalen Hysterektomie erfolgt die Entfernung ohne Bauchschnitt durch die Scheide. Bei der laparoskopischen Hysterektomie kommt die sogenannte „Schlüssellochchirurgie“ zum Einsatz; dabei werden mehrere kleine Einschnitte am Bauch vorgenommen. Die Gebärmutter wird dann entweder durch die Scheide oder nach einer Zerkleinerung durch einen der kleinen Schnitte entfernt. Es gibt verschiedene Arten der laparoskopischen Hysterektomie, je nachdem, wie groß der laparoskopische Anteil des Eingriffs im Vergleich zum vaginal durchgeführten Teil ist. In jüngerer Zeit wurde die laparoskopische Hysterektomie auch mithilfe von Operationsrobotern durchgeführt. In der Roboterchirurgie wird der Eingriff von einem Roboter durchgeführt, den der oder die (menschliche) Chirurg*in von einem Arbeitsplatz in der Ecke des OP-Saals aus steuert. In jüngerer Zeit werden auch laparoskopische Instrumente durch Schnitte in der Vagina eingesetzt, um eine Hysterektomie durchzuführen (V-NOTES). Es ist wichtig, gut über die relativen Vor- und Nachteile der einzelnen Methoden informiert zu sein, um für jede Frau, die wegen einer gutartigen Erkrankung eine Hysterektomie benötigt, die beste Entscheidung treffen zu können.

Studienmerkmale

Wir analysierten 63 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs). Eine RCT ist ein Studientyp, bei dem die untersuchten Personen nach dem Zufallsprinzip einer der verschiedenen untersuchten Behandlungen zugewiesen werden. Diese Art von Studie gilt als die beste Möglichkeit zum Nachweis einer Wirksamkeit, d.h. ob eine Behandlung den Patient*innen tatsächlich hilft. Ein systematischer Review fasst die verfügbaren RCTs zu einem Thema in systematischer Form zusammen.

Insgesamt nahmen 6811 Frauen an den Studien teil. Die Studien verglichen die vaginale mit der abdominalen Hysterektomie (12 Studien, 1046 Frauen), die laparoskopische mit der abdominalen Hysterektomie (28 Studien, 3431 Frauen), die laparoskopische mit der vaginalen Hysterektomie (22 Studien, 2135 Frauen), die laparoskopische mit der robotergestützten Hysterektomie (drei Studien, 296 Frauen) und die laparoskopische mit der laparoskopisch-assistierten vaginalen Hysterektomie (V-NOTES) (zwei Studien, 96 Frauen). Es wurden auch Studien eingeschlossen, in denen verschiedene Arten von laparoskopischen Hysterektomien verglichen wurden, darunter Single-Port versus Multi-Port (sieben Studien, 613 Frauen) und totale laparoskopische Hysterektomie versus laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie (drei Studien, 233 Frauen). Die wichtigsten Endpunkte waren die Rückkehr zu normalen Aktivitäten, Zufriedenheit, Lebensqualität und chirurgische Komplikationen.

Hauptergebnisse

Wir haben festgestellt, dass eine vaginale Hysterektomie wahrscheinlich zu einer schnelleren Rückkehr zu normalen Aktivitäten führt als eine abdominale Hysterektomie. Wenn man davon ausgeht, dass die Rückkehr zu normalen Aktivitäten nach einer abdominalen Hysterektomie 42 Tage dauert, dann würde sie nach einer vaginalen Hysterektomie zwischen 24 und 38 Tagen liegen. Wir sind uns nicht sicher, ob es bei den anderen Endpunkten einen Unterschied zwischen den Gruppen gibt. Allerdings deuten nicht-numerische Daten auf eine bessere Lebensqualität nach vaginaler Hysterektomie im Vergleich zur abdominalen Hysterektomie hin.

Die laparoskopische Hysterektomie führt wahrscheinlich auch zu einer schnelleren Rückkehr zu normalen Aktivitäten als die abdominale Hysterektomie. Auf der Grundlage unserer Ergebnisse kann man davon ausgehen, dass die Rückkehr zu normalen Aktivitäten nach einer abdominalen Hysterektomie 37 Tage dauert, nach einer laparoskopischen Hysterektomie dagegen 22 bis 25 Tage. Bei der laparoskopischen Hysterektomie besteht jedoch wahrscheinlich ein größeres Risiko, dass der Harnleiter, der den Urin von der Niere zur Blase leitet, beschädigt wird. Wenn man davon ausgeht, dass die Verletzungsrate des Harnleiters bei der abdominalen Hysterektomie 0 % beträgt, würde sie bei der laparoskopischen Hysterektomie zwischen 0 und 2 % liegen. Wir sind uns nicht sicher, ob es für unsere Hauptendpunkte einen Unterschied zwischen laparoskopischer und vaginaler Hysterektomie, zwischen laparoskopischer und robotergestützter Hysterektomie oder zwischen laparoskopischer und laparoskopisch-assistierter vaginaler Hysterektomie gibt. Viele Studien enthielten keine Angaben zur Zufriedenheit der Patientinnen oder zur Lebensqualität.

Wir schließen daraus, dass eine vaginale Hysterektomie durchgeführt werden sollte, falls möglich. Wenn eine vaginale Hysterektomie nicht möglich ist, bietet der laparoskopische Ansatz Vorteile gegenüber der abdominalen Hysterektomie, birgt aber ein größeres Risiko einer Harnleiterverletzung. Diese Vor- und Nachteile sollten in den Entscheidungsprozess mit der Patientin einbezogen werden.

Die Evidenz auf dem Stand von Dezember 2022.

Vertrauenswürdigkeit der Evidenz

Für die meisten Vergleiche ist die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz niedrig oder moderat. Die wichtigsten Limitationen waren die unzureichende Beschreibung der Studienmethoden und die Tatsache, dass die Evidenz auf wenigen Fällen basiert.