Fragestellung des Reviews
Sind topische Kortikosteroide zur Behandlung von Vorhautverengung (Phimose) bei Jungen wirksam?
Was ist eine Phimose?
Bei einer Phimose lässt sich die Vorhaut, die die Eichel des Penis schützt, nicht oder nur teilweise über die Eichel zurückziehen. Das ist bei Säuglingen und Kleinkindern normal und löst sich oft ohne Behandlung von selbst. Dies wird als angeborene oder physiologische Phimose bezeichnet. Eine Phimose kann auch durch Vernarbungen der Vorhaut entstehen. Das wird als pathologische Phimose bezeichnet. Es kann schwierig sein, zwischen diesen beiden Formen zu unterscheiden. Einer von zehn dreijährigen Jungen und einer von 100 16-jährigen Jungen hat eine Phimose.
Wie wird eine Phimose behandelt?
Operationen zur Entfernung oder Erweiterung der Vorhaut (Beschneidung und Vorhautplastik) werden häufig zur Behandlung von Phimosen eingesetzt. Aber auch Cremes und Salben mit Kortikosteroiden (Medikamente, die Entzündungen reduzieren und die Aktivität des Immunsystems bremsen) haben gute Erfolge gezeigt. Dies ist eine schonendere Behandlungsmethode, die bei manchen Jungen eine Operation verhindern kann.
Was wollten wir herausfinden?
Wir wollten herausfinden, ob Cremes und Salben mit Kortikosteroiden (topische Kortikosteroide) besser als eine Scheinbehandlung (Placebo) oder keine Behandlung die folgenden Endpunkte verbessern.
• vollständiges Zurückschieben (Retraktion) der Vorhaut
• partielle Retraktion der Vorhaut
• Veränderung des „Vorhaut-Retraktions-Score“
• langfristige vollständige Beseitigung der Phimose
• unerwünschte Wirkungen auf den behandelten Bereich oder andere Körperteile
Wie gingen wir vor?
Wir suchten nach Studien, in denen topische Kortikosteroide mit Placebo oder keiner Behandlung bei Jungen (vom Neugeborenenalter bis zum 18. Lebensjahr) mit Phimose verglichen wurden. Wir berücksichtigten nur randomisierte kontrollierte Studien, bei denen die Jungen nach dem Zufallsprinzip entweder Kortikosteroiden oder Placebo bzw. keiner Behandlung zugewiesen wurden. Wir verglichen die Ergebnisse der Studien, fassten sie mit statistischen Methoden zusammen und bewerteten unser Vertrauen in die Evidenz anhand von Faktoren wie den Methoden und der Größe der Studien.
Was fanden wir?
Wir fanden 14 randomisierte Studien, an denen 1459 Jungen teilnahmen. Die Studien umfassten Jungen unterschiedlichen Alters (18 Tage bis 17 Jahre) mit unterschiedlichen Formen und Schweregraden der Phimose. In den Studien wurden unterschiedliche Arten von Kortikosteroiden verwendet. Die Behandlungsdauer lag zwischen vier und acht Wochen.
Hauptergebnisse
Topische Kortikosteroide erhöhen möglicherweise im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung die Häufigkeit der vollständigen und partiellen Retraktion nach vier bis acht Wochen Behandlung. Topische Kortikosteroide erhöhen möglicherweise auch die Wahrscheinlichkeit, dass sich die Vorhaut sechs Monate nach der Behandlung vollständig zurückziehen lässt. Wir sind uns nicht sicher, welche Wirkungen Kortikosteroide im Vergleich zu Placebo auf den „Vorhaut-Retraktions-Score“ haben. Nur zwei Studien berichteten über unerwünschte Wirkungen am Ort der Behandlung (von 11 Studien, in denen unerwünschte Wirkungen erfasst wurden). Hinsichtlich des Auftretens unerwünschter Wirkungen gibt es möglicherweise nur einen geringen oder gar keinen Unterschied zwischen Kortikosteroiden und Placebo oder keiner Behandlung.
Was schränkt die Evidenz ein?
Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz ist niedrig oder sehr niedrig, bedingt durch mangelhafte Berichterstattung der Studienmethodik, große Unterschiede beim Alter der einbezogenen Jungen, ihrem Schweregrad der Phimose und der verwendeten Behandlungen (Kortikosteroid-Typ, Dauer der Behandlung). Zudem waren einige der Ergebnisse sehr ungenau.
Wie aktuell ist die vorliegende Evidenz?
Dies ist eine Aktualisierung eines früheren Reviews (veröffentlicht im Jahr 2014). Die Evidenz ist auf dem Stand von Oktober 2023.
Topische Kortikosteroide können im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung die vollständige und partielle Beseitigung der Phimose verbessern, wenn sie nach vier bis acht Wochen der Behandlung beurteilt werden, und sie können die langfristige vollständige Beseitigung der Phimose verbessern, wenn sie sechs oder mehr Monate nach der Behandlung beurteilt werden. Topische Kortikosteroide haben möglicherweise nur wenige oder gar keine unerwünschten Wirkungen. Unsicher ist, wie sie sich auf den Retraktions-Score auswirken. Die Evidenz ist insgesamt durch unzureichende Angaben zu den Methoden in den Studien, die große klinische Heterogenität und die mangelnde Präzision der Ergebnisse begrenzt. Künftige, qualitativ hochwertigere Studien mit langfristiger Nachbeobachtung würden wahrscheinlich unser Verständnis der Wirkungen topischer Kortikoide auf die Phimose bei Jungen verbessern.
Dies ist eine aktualisierte Version eines Cochrane Reviews, der erstmals 2014 veröffentlicht wurde. Eine Phimose ist ein Zustand, bei dem die Vorhaut nicht vollständig über die Eichel zurückgezogen werden kann. Eine Phimose wird häufig chirurgisch durch Beschneidung oder Vorhautplastik behandelt. Berichte über nicht-invasive Behandlungen mit topischen Kortikosteroiden, die vier bis acht Wochen lang angewendet werden, lassen jedoch auf gute Ergebnisse schließen.
Ziel dieses Reviews war die Bewertung der Wirkungen von topischen Kortikosteroiden, die zur Behandlung einer Phimose bei Jungen auf den verengten Teil der Vorhaut aufgetragen werden, im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
Wir durchsuchten CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS und ClinicalTrial.gov. Wir überprüften die Referenzlisten der eingeschlossenen Studien und relevant Übersichten auf zusätzliche Studien. Es gab keine Einschränkungen hinsichtlich der Sprache der Veröffentlichung. Das Datum der letzten Suche war der 4. Oktober 2023.
Wir schlossen alle randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) ein, die die Anwendung eines topischen Kortikosteroids mit Placebo oder keiner Behandlung bei Jungen mit Phimose jeglicher Art oder jeglichem Grad verglichen.
Zwei Autor*innen wählten unabhängig voneinander Studien aus, extrahierten Daten zu den primären und sekundären Endpunkten und bewerteten das Risiko einer Verzerrung der Studien. Für die statistischen Analysen wurde ein Random-Effects-Modell verwendet. Die dichotomen Endpunkte wurden als Risikoverhältnisse (RRs) mit 95 % Konfidenzintervallen (KIs) angegeben. Wir setzten uns mit den Autor*innen der Primärpublikationen in Verbindung, um Einzelheiten zum Studiendesign und zu den spezifischen Endpunkten zu erfahren. Wir verwendeten GRADE, um die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für jeden Endpunkt zu bewerten.
In dieser Aktualisierung wurden zwei neue Studien mit 111 Teilnehmern identifiziert, wodurch sich die Gesamtzahl der eingeschlossenen Studien auf 14 (1459 randomisierte Teilnehmer) erhöht. Wir stellten fest, dass die Art der untersuchten Kortikosteroide, das Alter der Teilnehmer, der Grad der Phimose, die Art der Phimose und die Behandlungsdauer in den einzelnen Studien sehr unterschiedlich waren.
Im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung können topische Kortikosteroide die vollständige Beseitigung der Phimose nach vier- bis achtwöchiger Behandlung verbessern (RR 2,73, 95% KI 1,79 bis 4,16; I² = 72%; 10 Studien, 834 Teilnehmer; niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Basierend auf 252 vollständigen Auflösungen pro 1000 Jungen in der Kontrollgruppe entspricht dies 436 vollständigen Auflösungen pro 1000 Jungen (95% KI 199 mehr bis 796 mehr). Wir stuften die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wegen schwerwiegender methodischer Einschränkungen und wegen schwerwiegender Inkonsistenzen um eine Stufe herab.
Topische Kortikosteroide können auch eine partielle Beseitigung der Phimose nach vier- bis achtwöchiger Behandlung im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung erhöhen (RR 1,68, 95% KI 1,17 bis 2,40; I² = 44%; 7 Studien, 745 Teilnehmer; niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Ausgehend von 297 partiellen Beseitigungen der Phimose pro 1000 Jungen in der Kontrollgruppe entspricht dies 202 mehr teilweisen Rückbildungen pro 1000 Jungen (95% KI 50 mehr bis 416 mehr). Wir stuften die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wegen schwerwiegender methodischer Einschränkungen und wegen schwerwiegender Inkonsistenzen um eine Stufe herab.
Wir sind uns unsicher, was die Wirkung von topischen Kortikosteroiden im Vergleich zu Placebo auf die Veränderung des Retraktions-Scores angeht (standardisierte mittlere Differenz [SMD] -1,48, 95% KI -2,93 bis -0,03; I² 91%; 2 Studien, 177 Teilnehmer; niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Wir stuften die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz um eine Stufe aufgrund schwerwiegender methodischer Einschränkungen der Studien, eine Stufe wegen schwerwiegender Heterogenität und eine Stufe wegen unzureichender Präzision herab.
Im Vergleich zu Placebo können topische Kortikosteroide die langfristige vollständige Beseitigung der Phimose sechs oder mehr Monate nach der Behandlung erhöhen (RR 4,09, 95% KI 2,80 bis 5,97; I² = 0%; 2 Studien, 280 Teilnehmer; niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Ausgehend von 171 langfristigen vollständigen Beseitigungen pro 1000 Jungen in der Kontrollgruppe entspricht dies 528 vollständigen Beseitigungen pro 1000 Jungen (95% KI 308 mehr bis 850 mehr). Wir haben die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wegen schwerwiegender methodischer Einschränkungen der Studien um eine Stufe und wegen unzureichender Präzision um eine Stufe herabgestuft.
Möglicherweise gibt es nur einen geringen oder gar keinen Unterschied im Risiko unerwünschter Wirkungen zwischen topischen Kortikosteroiden und Placebo oder keiner Behandlung (RR 0,28, 95% CI 0,03 bis 2,62; I² = 22%; 11 Studien, 1091 Teilnehmer; niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Nur zwei der 11 Studien, in denen unerwünschte Wirkungen erfasst wurden, berichteten über unerwünschte Wirkungen; ein Ereignis trat in der Kortikosteroidgruppe und sechs in der Kontrollgruppe auf. Wir haben die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wegen schwerwiegender methodischer Einschränkungen der Studien um eine Stufe und wegen unzureichender Präzision um eine Stufe herabgestuft.
B. Schindler, L. Gorenflo, freigegeben durch Cochrane Deutschland