Fragestellung
Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt mindestens vier Vorsorgeuntersuchungen für alle schwangeren Frauen. Die Hälfte der schwangeren Frauen weltweit nehmen diese Versorgung nicht in Anspruch, mit einer verstärkten Problematik in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommen.
Bedeutung
Medizinische Versorgung in der Schwangerschaft hat eine vorrangige Bedeutung, denn eine unzureichende Schwangerenvorsorge steht in einem direkten Zusammenhang mit geringem Geburtsgewicht und einer erhöhten Neugeborenensterblichkeit. Bei der Schwangerenvorsorge besteht auch die Möglichkeit für eine Kontrolle des Ernährungs- und Gesundheitszustandes, beispielsweise ob eine Frau an einer Krankheit wie Malaria leidet oder von einer Infektion, etwa von HIV (Humanes Immundefizienz-Virus), betroffen ist.
Gefundene Evidenz
In diesem Review analysierten wir randomisierte kontrollierte Studien zur Verbesserung der Inanspruchnahme von Schwangerenvorsorge. In einigen der Studien wurden Maßnahmen auf Bevölkerungsebene untersucht (Medienkampagnen, Aufklärung zur Versorgung von Mutter und Kind oder finanzielle Anreize für Schwangere, zur Schwangerenvorsorge zu gehen). Andere Studien betrachteten Maßnahmen auf Ebene der Gesundheitssysteme (Hausbesuche bei schwangeren Frauen oder eine bessere Ausstattung der Kliniken). Wir schlossen 34 Studien mit circa 400.000 Frauen ein. Die meisten Studien wurden in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen durchgeführt und die Art und Weise der Durchführung führte aus unserer Sicht zu verlässlichen Ergebnissen. Wir stuften das Risiko für Bias bei 30 der 34 Studien als insgesamt niedrig oder unklar ein. Die Qualitätsbewertung der Studien (hoch, moderat oder niedrig) zeigt, ob die Ergebnisse dieses Reviews als fundiert und aussagekräftig betrachtet werden können und damit verlässlich sind.
Studien, in denen eine Maßnahme mit keiner Maßnahme verglichen wurde
Durch Einzelmaßnahmen konnte die Anzahl der Frauen, die vier Schwangerenvorsorgeuntersuchungen in Anspruch nahmen, nur geringfügig gesteigert werden (hohe Qualität). Die Maßnahmen ergaben keine Verbesserung der Müttersterblichkeitsraten (niedrige Qualität), der Säuglingssterblichkeitsraten (moderate Qualität) oder eines geringen Geburtsgewichts (hohe Qualität). Trotzdem konnten die Maßnahmen die Anzahl der Frauen, die zumindest eine Schwangerenvorsorgeuntersuchung in Anspruch nahmen (moderate Qualität) und deren Entbindung in einer Gesundheitseinrichtung stattfand (hohe Qualität), leicht steigern. Es gab keine Angaben zur Anzahl der Frauen, die eine zeitweilige präventive Behandlung gegen Malaria erhielten.
Studien, in denen zwei oder mehr Maßnahmen mit keiner Maßnahme verglichen wurden
Durch kombinierte Maßnahmen konnte weder die Anzahl der Frauen mit vier oder mehr Schwangerenvorsorgeuntersuchungen gesteigert (niedrige Qualität) noch die Müttersterblichkeit gesenkt werden (moderate Qualität). Auch die Anzahl der Frauen, deren Entbindung in einer Gesundheitseinrichtung erfolgte, wurde nicht gesteigert (moderate Qualität). Jedoch wurde durch die kombinierten Maßnahmen bei mehr Frauen mindestens eine Schwangerenvorsorgeuntersuchung durchgeführt (moderate Qualität). Außerdem wurden die Säuglingssterblichkeitsrate (moderate Qualität) sowie die Anzahl der Babys mit geringem Geburtsgewicht (moderate Qualität) verringert. Es gab keine Angaben zur Anzahl der Frauen, die eine zeitweilige präventive Behandlung gegen Malaria erhielten.
Wir fanden keine Evidenz dafür, dass es Unterschiede zwischen Studien zu Maßnahmen auf Bevölkerungsebene und Studien zu Maßnahmen auf Gesundheitssystemebene gibt.
Studien, in denen eine Maßnahme mit einer anderen Maßnahme verglichen wurde – Zu diesem Vergleich gab es keine Studien.
Studien, in denen eine Maßnahme mit einem Maßnahmenpaket verglichen wurde – Es gab keinen Unterschied in der Anzahl der Frauen, die vier oder mehr (und mindestens eine) Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen hatten, der Müttersterblichkeitsrate, der Säuglingssterblichkeitsrate, der Anzahl der Geburten in einer Gesundheitseinrichtung sowie der Anzahl der Frauen, die eine zeitweilige präventive Behandlung gegen Malaria erhielten.
Schlussfolgerungen
Einzelmaßnahmen könnten die Inanspruchnahme von Schwangerenvorsorgeverbessern (mindestens eine Vorsorgeuntersuchung bzw. vier oder mehr Untersuchungen) und Frauen ermutigen, zur Entbindung in Gesundheitseinrichtungen zu kommen. Durch kombinierte Maßnahmen könnte die Inanspruchnahme der Schwangerenvorsorge (mindestens eine Vorsorgeuntersuchung) ebenfalls verbessert, die Säuglingssterblichkeit gesenkt sowie die Anzahl der Babys mit geringem Geburtsgewicht reduziert werden.
Wir empfehlen, dass in künftigen Studien mit Schwangeren und Frauen im gebährfähigem Alter kombinierte Maßnahmen eingesetzt werden, mit dem Ziel, eine möglichst große Wirkung zu erreichen und Endpunkte zu untersuchen, die den Frauen selbst wichtig sind, beispielsweise die Mütter- und Säuglingssterblichkeit und die Nutzung von Gesundheitseinrichtungen.
Bedeutung für die Praxis – Einzelne Maßnahmen können die Inanspruchnahme von Schwangerenvorsorge (mindestens eine Untersuchung und vier oder mehr Untersuchungen) und die Anzahl der Entbindungen in Gesundheitseinrichtungen steigern. Mit kombinierten Maßnahmen kann eine Steigerung der Inanspruchnahme von Schwangerenvorsorgeuntersuchungen (mindestens eine Untersuchung), die Reduktion der Säuglingssterblichkeit und das Auftreten von niedrigem Geburtsgewicht erreicht werden. Die Wirkungen der Maßnahmen waren unabhängig davon, ob diese auf der Ebene der Bevölkerung oder des Gesundheitssystem durchgeführt wurden.
Bedeutung für die Forschung - Es sollten mehr Details berichtet werden über die Anzahl der Ereignisse, die Gesamtzahl der Studienteilnehmerinnen und über die benutzen intra-cluster Korrelationskoeffizienten (ICC), um Cluster-Effekte anzupassen. Die Endpunkte sollten einheitlich berichtet werden, damit sie mit den üblichen Bevölkerungsindikatoren verglichen werden können. Wir empfehlen die Durchführung von weiteren cluster-randomisierten, kontrollierten Studien mit Schwangeren und Frauen im gebärfähigen Alter, mit Kombinationen von Maßnahmen auf Gesundheitssystem- und Bevölkerungsebene, um die Inanspruchnahme von Schwangerenvorsorge zu verbessern und Endpunkte zu untersuchen, die für Schwangere wichtig sind. Dazu gehören Erkrankungen und Sterblichkeit von Müttern und Säuglingen zusammen mit Endpunkten während des Betreuungsbogens, die eine Erklärung dafür liefern könnten: die Inanspruchnahme der Schwangerenvorsorgeuntersuchungen, die Art der Dienstleistungen während der Schwangerenvorsorge und Entbindungen in Gesundheitszentren.
Die Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization, WHO) empfiehlt mindestens vier Schwangerenvorsorgeuntersuchungen für alle schwangeren Frauen. Fast die Hälfte aller schwangeren Frauen weltweit erhält diese Anzahl von Vorsorgeuntersuchungen nicht. Dies trifft besonders auf Entwicklungsländer zu. Eine geringe Inanspruchnahme von Schwangerenvorsorgen ist mit niedrigem Geburtsgewicht und mehr Todesfällen bei Säuglingen verbunden. Die Schwangerenvorsorge kann Gesundheitserziehung zu Themen wie Ernährung, mögliche Probleme in der Schwangerschaft oder während der Geburt, Neugeborenenpflege und Vorbeugung oder Erkennung von Erkrankungen in der Schwangerschaft enthalten.
Dieser Review beleuchtet Maßnahmen auf Bevölkerungsebene und Maßnahmen im Gesundheitssystem.
Die Wirkung der Maßnahmen auf Gesundheitssystem- und Bevölkerungsebene auf die Verbesserung der Nutzung von Schwangerenvorsorge und anderer perinataler gesundheitsbezogener Endpunkte zu untersuchen.
Wir suchten im Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register (7. Juni 2015) und in den Referenzlisten der identifizierten Studien.
Eingeschlossen wurden randomisiert kontrollierte Studien (RCTs), quasi-randomisierte Studien und cluster-randomisierte Studien. Einschlussfähig waren alle Studien mit jeglicher Intervention, um die Inanspruchnahme der Schwangerenvorsorge zu verbessern. Studien wurden auch eingeschlossen, wenn sie spezifische und ähnliche Endpunkte untersuchten, wie Mütter- und Säuglingssterblichkeit aber auch über die Nutzung der Schwangerenvorsorge berichteten.
Zwei Review-Autoren beurteilten unabhängig voneinander die Studien auf Einschluss und das Risiko für Bias, extrahierten die Daten und prüften sie auf Genauigkeit.
Eingeschlossen wurden 34 Studien mit ungefähr 400.000 teilnehmenden Frauen. Einige Studien testeten Maßnahmen auf Bevölkerungsebene, um die Nutzung der Schwangerenvorsorge zu verbessern (Medienkampagnen, Gesundheitserziehung oder finanzielle Anreize für schwangere Frauen), während andere Studien Maßnahmen im Gesundheitssystem untersuchten (Hausbesuche bei Schwangeren oder materielle Ausstattung der Kliniken). Die meisten Studien wurden in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommen durchgeführt, 29 der 34 Studien nutzten ein cluster-randomisiertes Design. Wir stuften das Risko für Bias bei 30 der 34 Studien als insgesamt niedrig oder unklar ein.
Vergleich 1: Eine Intervention versus keine Intervention
Wir fanden eine geringfügige Verbesserung Schwangerenvorsorgen mit mindestens vier Besuchen, (durchschnittliche Odds Ratio (OR) 1,11, 95% Konfidenzintervall (KI) 1,01 bis 1,22; Teilnehmerinnen= 45.022; Studienanzahl = 10; Heterogenität: T² = 0,01; I² = 52%; Qualität der Evidenz). Sensitivitätsanalyse mit einem konservativeren, intra-cluster Korrelationskoeffizienten (ICC) ergaben sich ähnlich geringfügige Veränderungen. Mit dem Ausschluss einer Studie mit hohem Risiko für Bias verschob sich die als geringfügig eingestufte Wirkung zu keiner Wirkung. Keine Wirkung gab es bei der Müttersterblichkeit (durchschnittliche OR 0,69, 95% KI 0,45 bis 1,08; Teilnehmerinnen = 114.930; Studienanzahl = 10; Heterogenität: T² = 0,00; I²= 0%; niedrige Qualität der Evidenz), Säuglingssterblichkeit (durchschnittliche OR 0,96, 95% KI 0,89 zu 1,03; Studienanzahl = 15; Heterogenität: T² = 0,01; I² = 45%; moderate Qualität der Evidenz) oder niedriges Geburtsgewicht (durchschnittliche OR 0,94, 95% KI 0,82 bis 1,06; Studienanzahl = 5; Heterogenität: T² = 0,00; I² = 5%; hohe Qualität der Evidenz). Einzelne Maßnahmen führten zu einer geringfügigen Verbesserung der Anzahl der Frauen, die in einer Gesundheitseinrichtung entbinden (durchschnittliche OR 1,08, 95% KI 1,02 bis 1,15; Studienanzahl = 10; Heterogenität: T² = 0,00; hohe Qualität der Evidenz) und im Anteil der Frauen, die mindestens eine Schwangerenvorsorgeuntersuchung hatten (durchschnittliche OR 1,68, 95% KI 1,02 bis 2,79; Studienanzahl = 6; Heterogenität: T² = 0,24; I² = 76%; moderate Qualität der Evidenz). Die Ergebnisse für die Nutzung der Schwangerenvorsorge (mindestens vier und mindestens eine Untersuchung) und für die Säuglingssterblichkeit wiesen eine substantielle statistische Heterogenität auf. Einzelne Maßnahmen verbesserten die Anzahl der Frauen, die einen Tetanusimpfschutz erhielten nicht (durchschnittliche OR 1,03, 95% KI 0,92 bis 1,15; Studienanzahl = 8; Heterogenität: T² = 0,01; I² = 57%). Keine Studie berichtete über intermittierende präventive Malariabehandlung.
Vergleich 2: Zwei oder mehr Maßnahmen versus keine Maßnahme
Wir konnten keine Verbesserung in der Nutzung von vier oder mehr Schwangerenvorsorgeuntersuchungen feststellen (durchschnittliche OR 1,48, 95% KI 0,99 bis 2,21; Teilnehmerinnen = 7840; Studienanzahl = 6; Heterogenität: T²= 0,10; I² = 48%; niedrige Qualität der Evidenz) oder bei der Müttersterblichkeit (durchschnittliche OR 0,70, 95% KI 0,39 bis 1,26; Teilnehmerinnen = 13.756; Studienanzahl = 3; Heterogenität: T² = 0,00%; moderate Qualität der Evidenz). Kombinierte Maßnahmen führten jedoch zur Verbesserung in der Schwangerenvorsorgeuntersuchungen von mindestens einem Besuch (durchschnittliche OR 1,79, 95% KI 1,47 bis 2,17; Studienanzahl = 5; Heterogenität: T² = 0,00; I² = 0%; moderate Qualität der Evidenz), Säuglingssterblichkeit (durchschnittliche OR 0,74, 95% KI 0,57 bis 0,95; Studienanzahl= 5; Heterogenität: T² = 0,06; I² = 83%; moderate Qualität der Evidenz) und niedrigem Geburtsgewicht (durchschnittliche OR 0,61, 95% KI 0,46 bis 0,80; Studienanzahl = 2; Heterogenität: T² = 0,00; I² = 0%; moderate Qualität der Evidenz). In Meta-Analysen für sowohl die Nutzung von vier und mehr Schwangerenvorsorgeuntersuchungen und Säuglingssterblichkeit wurde eine substantielle statistische Heterogenität festgestellt. Kombinierte Maßnahmen verbesserten den Anteil der Frauen mit Tetanus-Impfschutz (durchschnittliche OR 1,48, 95% KI 1,18 bis 1,87; Studienanzahl = 3; Heterogenität: T² = 0,01; I² = 33%). Keine Studie in diesem Vergleich berichtete über intermittierende präventive Malariabehandlung.
Vergleich 3: Direkte Vergleichsstudien zu zwei Maßnahmen.Es konnten keine Studien gefunden werden.
Vergleich 4: Eine Maßnahme versus einer Kombination von Maßnahmen
Es gab keinen Unterschied in der Nutzung der Schwangerenvorsorgeuntersuchungen (vier oder mehr Untersuchungen und mindestens eine Untersuchung), Müttersterblichkeit, Entbindungen in Gesundheitseinrichtungen oder Säuglingssterblichkeit. Keine Studie aus diesem Vergleich berichtete über niedriges Geburtsgewicht oder intermittierende präventive Malariabehandlung.
G. Krüger, I. Noack, freigegeben durch Cochrane Deutschland.