Hintergrund
Viele Prostatakrebsarten wachsen langsam und könnten während des Lebens eines Mannes keine schädlichen Auswirkungen haben. Indessen können klinisch signifikante Krebserkrankungen zu Problemen wie einer Verstopfung der Harnwege, schmerzhaften Knochenläsionen und Tod führen. Der prostataspezifische Antigen (PSA)-Test, gefolgt von Gewebeproben der Prostata unter Ultraschallführung, wird häufig eingesetzt, um diese Krebserkrankungen frühzeitig zu erkennen. In jüngster Zeit wurde auch Magnetresonanztomographie (MRT) eingesetzt, um die Diagnose zu stellen.
Was ist das Ziel dieses Reviews?
Ziel dieses Reviews war es, MRT allein, MRT zusammen mit einer Biopsie und einen Diagnosepfad, der die MRT verwendet, um zu entscheiden, ob eine Biopsie durchgeführt werden soll oder nicht (nachfolgend "der MRT-Diagnosepfad" genannt), mit der standardmäßigen ultraschallgeführten Biopsie (nachfolgend "systematische Biopsie" genannt) zu vergleichen. Als Referenz diente die Template-geführte Biopsie.
Was sind die wichtigsten Ergebnisse?
Wir haben die Evidenz bis Juli 2018 untersucht. Der Review schloss 43 Studien, hauptsächlich aus westlichen Ländern, mit Männern im Alter von 61 bis 73 Jahren, ein.
In einer Bevölkerung von 1000 Männern, die ein Risiko für Prostatakrebs haben, von denen 300 Männer tatsächlich klinisch signifikanten Prostatakrebs haben, wird MRT 273 Männer korrekt als solche identifizieren, die einen klinisch signifikanten Prostatakrebs haben, aber die restlichen 27 Männer übersehen; für die 700 Männer, die keinen klinisch signifikanten Prostatakrebs haben, wird MRT 259 Männer richtig als Männer ohne Prostatakrebs identifizieren, aber 441 Männer fälschlicherweise als Männer, die einen klinisch signifikanten Prostatakrebs haben, einstufen.
In der gleichen Population wird MRT-unterstützte Biopsie 240 von 300 Männern korrekt als Männer mit klinisch signifikantem Prostatakrebs identifizieren, aber die restlichen 60 Männer übersehen; für die 700 Männer, die keinen klinisch signifikanten Prostatakrebs haben, wird MRT 658 Männer korrekt als Männer ohne Prostatakrebs identifizieren, aber 42 Männer falsch als Männer einstufen, die klinisch signifikanten Prostatakrebs haben.
Der MRT-Diagnosepfad wird 216 von 300 Männer korrekt als Männer mit klinisch signifikantem Prostatakrebs identifizieren, aber die restlichen 84 Männer übersehen; für die 700 Männer, die keinen klinisch signifikanten Prostatakrebs haben, wird der MRT-Diagnosepfad 672 Männer korrekt als Männer ohne Prostatakrebs identifizieren, aber 28 Männer falsch als Männer einstufen, die klinisch signifikanten Prostatakrebs haben.
Systematische Biopsien werden 189 von 300 Männern korrekt als Männer identifizieren, die klinisch signifikanten Prostatakrebs haben, aber die restlichen 111 Männer übersehen; für die 700 Männer, die keinen klinisch signifikanten Prostatakrebs haben, können systematische Biopsien alle 700 Männer richtig als Männer ohne Prostatakrebs identifizieren und werden keine Männer falsch als Männer mit klinisch signifikantem Prostatakrebs klassifizieren.
Beim Vergleich des MRT-Diagnosepfads mit einer systematischen Biopsie in einer gemischten Gruppe von Männern, die eine frühere Biopsie hatten oder nicht, stellten wir fest, dass der MRT-Diagnosepfad 12 % wahrscheinlicher die richtige Diagnose stellt. Bei Männern ohne vorherige Biopsie ergibt sich durch den MRT-Diagnosepfad 5 % wahrscheinlicher die richtige Diagnose und bei Männern, die eine negative Biopsie hatten, ist die richtige Diagnose um 44 % wahrscheinlicher.
Wie zuverlässig ist die Evidenz?
Wir bewerteten die Qualität der Evidenz für die wichtigsten Ergebnisse dieses Reviews als niedrig. Zusätzliche qualitativ hochwertige Forschung wird diese Ergebnisse wahrscheinlich verändern.
Was sind die Auswirkungen dieses Reviews?
Die Ergebnisse dieses Cochrane Reviews deuten darauf hin, dass der MRT-Diagnosepfad besser als systematische Biopsien ist, um eine korrekte Diagnose von klinisch signifikantem Prostatakrebs zu stellen. Allerdings übersieht der MRT-Diagnosepfad immer noch einige Männer mit klinisch signifikantem Prostatakrebs. Weitere Forschung auf diesem Gebiet ist daher wichtig.
Im Vergleich aller diagnostischen Strategien zeigte der MRT-Pfad die beste diagnostische Genauigkeit bezüglich der Detektion klinisch signifikanter Prostatakarzinome. Gegenüber der systematischen Biopsie werden mehr klinisch signifikante und weniger klinisch insignifikante Prostatakarzinome diagnostiziert. Die Vertrauenswürdigkeit unserer Ergebnisse wurde durch Studieneinschränkungen herabgestuft, insbesondere durch Probleme mit Selektions-Bias und Inkonsistenz. Basierend auf diesen Ergebnissen sollten weitere Untersuchungen zur Verbesserung der Prostatakarzinom-Diagnostik vorangetrieben werden.
Im Rahmen der Diagnostik des Prostatakarzinoms stellt die multiparametrische MRT der Prostata, mit oder ohne gezielter Biopsie (Target-Biopsie), aktuell eine alternative Untersuchung zur klassischen transrektalen systematischen Biopsie bei Männern mit vermutetem Prostatakarzinom dar. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist die Evidenz, welche Methode für die Diagnostik des Prostatakarzinoms anzuwenden ist, unzureichend.
Ziel dieses Reviews war es, die diagnostische Genauigkeit der folgenden Index-Tests hinsichtlich der Detektion eines klinisch-signifikanten Prostatakarzinoms, so wie von der International Society of Urological Pathology (ISUP) definiert (ISUP-Grad ≥ 2), zu ermitteln. Dabei wurden MRT allein, MRT-gezielte Biopsie, MRT-Pfad (MRT mit oder ohne MRT-gerichteter Biopsie), sowie systematische Biopsie mit der transperinealen Template-basierten Sättigungsbiopsie verglichen. Sekundäre Studienziele waren die Detektion eines Prostatakarzinoms nach ISUP-Grad 1 und ≥ 3 und eine potentielle Veränderung in der Anzahl der Biopsien.
Bis zum 31. Juli 2018 führten wir eine umfassende systematische Literaturrecherche in CENTRAL, MEDLINE, Embase, acht weiteren Datenbanken und einem Studienregister durch.
Wir zogen jede Querschnittsstudie für einen Einschluss in Erwägung, die einen oder mehrere Index-Tests mit dem Referenztest oder die Übereinstimmung des MRT-Pfades mit der systematischen Biopsie am selben Patienten verglichen. Es wurden nur solche Studien eingeschlossen, die entweder Männer ohne vorherige Biopsie oder Männer mit vorangegangener negativer Biopsie (oder beide Patientengruppen) betrachteten. Bei Studien mit MRT mussten die Ergebnisse der Männer mit positiver und negativer MRT berichtet werden. Alle Studien mussten über das primäre Studienziel berichten.
Zwei Autoren extrahierten unabhängig voneinander Daten und beurteilten das Risiko für Bias mittels QUADAS-2. Zur Beurteilung der Testgenauigkeit berechneten wir die Sensitivität und Spezifität anhand eines bivariaten Models. Um eine Übereinstimmung zwischen MRT-Pfad und systematischer Biopsie festzustellen, wurde das Verhältnis der Detektionsraten durch Nutzung des Random-Effects-Modell in einer Metaanalyse berechnet. Um die Anteile der Teilnehmer mit Prostatakarzinom zu ermitteln, die nur von einem der Index-Tests erkannt wurden, verwendeten wir Random-Effects- oder multinomiale und binäre logistische Regressionsmodelle. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wurde für die wichtigsten Vergleiche anhand des GRADE-Ansatzes beurteilt.
Die Analysen zur Testgenauigkeit schlossen insgesamt 18 Studien ein.
MRT vs. Template-basierte Biopsie (transperineale Biopsie unter Zuhilfenahme eines Biopsie-Rasters): Basierend auf einer gepoolten Sensitivität von 0,91 (95%-Konfidenzintervall (KI): 0,83 – 0,95; 12 Studien; niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) und einer gepoolten Spezifität von 0,37 (95%-KI: 0,29 – 0,46; 12 Studien; niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) und einer geschätzten Prävalenz von 30 %, würde die alleinige MRT zu 273 (95 %-KI: 249 – 285) richtig-positiven, 441 (95 %-KI: 378 – 497) falsch-positiven, 259 (95 %-KI: 203 – 322) richtig-negativen und 27 (95 %-KI: 15 – 51) falsch-negativen Diagnosen pro 1000 Männern führen. Wir stuften die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz aufgrund von Studienlimitationen und Inkonsistenz der eingeschlossenen Studien herab.
MRT-gerichtete Biopsie vs. Template-basierte Biopsie: Basierend auf einer gepoolten Sensitivität von 0,80 (95%-KI: 0,69 – 0,87; 8 Studien; niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) und einer gepoolten Spezifität von 0,94 (95%-KI: 0,90 – 0,97; 8 Studien; niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) und einer geschätzten Prävalenz von 30 %, würde die MRT-gerichtete Biopsie zu 240 (95 %-KI: 207 – 261) richtig-positiven, 42 (95 %-KI: 21 – 70) falsch-positiven, 658 (95 %-KI: 630 – 679) richtig-negativen und 60 (95 %-KI: 39 – 93) falsch-negativen Diagnosen pro 1000 Männern führen. Wir stuften die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz aufgrund von Studienlimitationen und Inkonsistenz der eingeschlossenen Studien herab.
MRT-Pfad vs. Template-basierte Biopsie: Basierend auf einer gepoolten Sensitivität von 0,72 (95%-KI: 0,60 – 0,82; 8 Studien; niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) und einer gepoolten Spezifität von 0,96 (95 %-KI: 0,94 – 0,98; 8 Studien; niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) und einer geschätzten Prävalenz von 30 %, würde der MRT-Pfad zu 216 (95 %-KI: 180 – 246) richtig-positiven, 28 (95 %-KI: 14 – 42) falsch-positiven, 672 (95 %-KI: 658 – 686) richtig-negativen und 84 (95 %-KI: 54 – 120) falsch-negativen Diagnosen pro 1000 Männern führen. Wir stuften die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz aufgrund von Studienlimitationen, Inkonsistenz und Ungenauigkeit herab.
Systematische Biopsie vs. Template-basierte Biopsie: Basierend auf einer gepoolten Sensitivität von 0,63 (95%- KI: 0,19 – 0,93; 4 Studien; niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) und einer gepoolten Spezifität von 1,00 (95%-KI: 0,91 – 1,00; 4 Studien; niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) und einer geschätzten Prävalenz von 30 %, würde die systematische Biopsie zu 189 (95 %-KI: 57 – 279) richtig-positiven, zu keinen (95 %-KI: 0 – 63) falsch-positiven, 700 (95 %-KI: 637 – 700) richtig-negativen und 111 (95 %-KI: 21 – 243) falsch-negativen Diagnosen pro 1000 Männern führen. Wir stuften die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz aufgrund von Studienlimitationen und Inkonsistenz der eingeschlossenen Studien herab.
Übereinstimmungsanalyse: Bei einer gemischten Population mit Männern zur Erstbiopsie oder vorangegangener negativer Biopsie zeigte der MRT-Pfad gegenüber der systematischen Biopsie ein gepooltes Verhältnis der Detektionsraten von 1,12 (95%-KI: 1,02 – 1,23; 25 Studien). Bei Männern mit vorangegangener negativer Biopsie lag diese bei 1,44 (95%-KI 1,19 – 1,75; 10 Studien) und bei Männern zur Erstbiopsie bei 1,05 (95% KI: 0,95 – 1,16, 20 Studien).
PLS: J. Metzing, Abstract: A. Borkowetz, freigegeben durch Cochrane Deutschland