Pregunta de la revisión
El objetivo fue evaluar el efecto de dos regímenes de antibióticos tópicos (descontaminación digestiva selectiva [DDS] y descontaminación orofaríngea selectiva [DOS]) en la prevención de las muertes y las infecciones respiratorias en pacientes que reciben asistencia respiratoria mecánica durante al menos 48 horas en unidades de cuidados intensivos (UCI). En la DDS se aplican antibióticos no absorbibles en la orofaringe (tercio posterior de la lengua, el paladar blando, las paredes laterales y posteriores de la garganta y las amígdalas), el esófago, el estómago y el intestino. La DOS incluye la aplicación de antibióticos no absorbibles sólo en la orofaringe. Estos regímenes se pueden administrar solos o en combinación con antibióticos sistémicos.
Antecedentes
Las infecciones adquiridas en las UCI son complicaciones importantes del tratamiento con ventilación (asistencia respiratoria mecánico invasivo) en pacientes con enfermedades muy graves que requieren dicho tratamiento. Algunas de estas personas morirán a causa de estas infecciones. Un método que se ha evaluado para reducir estas complicaciones es el uso de antibióticos como una medida preventiva.
Fecha de la búsqueda
Esta revisión está actualizada hasta el 5 de febrero de 2020.
Características de los estudios:
Se incluyeron 41 ensayos con un total de 11 004 pacientes que recibieron ventilación mecánica en la UCI para determinar si la administración de antibióticos tópicos, solos o en combinación con antibióticos sistémicos, previene las infecciones respiratorias y reduce la muerte. Los antibióticos se administraron de forma tópica (p.ej., los antibióticos se aplicaron directamente en la orofaringe o en el estómago a través de una sonda nasogástrica) o sistémica (p.ej., por vía intravenosa [directamente en una vena del paciente]).
Fuentes de financiación de los estudios
Veintidós estudios (52,4%) no informaron la fuente de financiación; seis estudios (14,3%) fueron apoyados por subvenciones de instituciones públicas; y 13 estudios (30,1%) fueron financiados total o parcialmente por empresas farmacéuticas.
Resultados clave
En los pacientes que recibieron la combinación de antibióticos tópicos más sistémicos, hubo menos muertes (datos de 18 estudios con 5290 pacientes) y probablemente menos pacientes con infecciones respiratorias (datos de 17 estudios con 2951 pacientes) en comparación con los que no recibieron ningún tratamiento o recibieron un placebo, aunque no se puede excluir la posibilidad de que el componente sistémico de los tratamientos haya contribuido a la reducción de las muertes. Asumiendo un riesgo ilustrativo de 303 muertes y de 417 casos de infecciones respiratorias en 1000 personas con ventilación mecánica, se espera que se produzcan 48 muertes menos en los pacientes que reciben una combinación de antibióticos tópicos más sistémicos y 238 casos menos de infecciones respiratorias. Cuando se compararon los pacientes que recibieron sólo antibióticos tópicos con los que no recibieron ningún tratamiento, o cuando se compararon los pacientes que recibieron antibióticos tópicos más sistémicos con los que recibieron sólo antibióticos sistémicos, el número de muertes fue probablemente similar (datos de 22 estudios con 4213 pacientes), aunque podría haber menos pacientes con infecciones respiratorias en los pacientes que recibieron profilaxis tópica (datos de 19 estudios; 2698 pacientes). Los episodios adversos se informaron de manera deficiente, con datos limitados.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia se consideró alta a moderada para las muertes y las infecciones respiratorias y baja a muy baja para los episodios adversos.
Es probable que los tratamientos basados en la profilaxis tópica reduzcan las infecciones respiratorias, pero no la mortalidad, en los pacientes adultos que reciben ventilación mecánica durante al menos 48 horas, mientras que una combinación de antibióticos profilácticos tópicos y sistémicos reduce la mortalidad general y las IR. Sin embargo, no se puede descartar que el componente sistémico del tratamiento combinado aporte una contribución relevante a la reducción observada de la mortalidad. No se pueden establecer conclusiones sobre los efectos adversos, ya que se informaron de manera deficiente con datos escasos.
Los pacientes tratados con ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos (UCI) tienen un riesgo elevado de desarrollar infecciones respiratorias (IR). Se ha calculado que la neumonía asociada al respirador (NAR) afecta a entre el 5% y el 40% de los pacientes tratados con ventilación mecánica durante al menos 48 horas. La tasa de mortalidad atribuible a la NAR se ha calculado en alrededor del 9%. La descontaminación digestiva selectiva (DDS), que consiste en la aplicación tópica de agentes antimicrobianos no absorbibles en la orofaringe y el tracto gastroentérico durante todo el período de ventilación mecánica, se suele utilizar para reducir el riesgo de NAR. Un tratamiento relacionado es la descontaminación orofaríngea selectiva (DOS), en la que se aplican antibióticos tópicos sólo a la orofaringe. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 1997 y actualizada en 2002, 2004 y 2009.
Evaluar el efecto de los regímenes de antibióticos tópicos (DDS y DOS), administrados solos o en combinación con antibióticos sistémicos, para prevenir la mortalidad y las infecciones respiratorias en pacientes que reciben ventilación mecánica durante al menos 48 horas en las UCI.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), que contiene el Registro especializado del Grupo Cochrane de Infecciones respiratorias agudas (Cochrane Acute Respiratory Infections, ARI), PubMed y Embase el 5 de febrero de 2020. El 5 de febrero de 2020 también se buscaron estudios en curso y no publicados en la ICTRP de la OMS y en ClinicalTrials.gov. Todas las búsquedas incluyeron bibliografía en idiomas diferentes al inglés. Se realizaron búsquedas manuales de las referencias de revisiones sistemáticas relacionadas con el tema y de los estudios incluidos.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ECA por conglomerados que evalúan la eficacia y la seguridad de los regímenes antibióticos profilácticos tópicos en adultos que reciben cuidados intensivos y ventilación mecánica. Los estudios incluidos compararon antibióticos tópicos más sistémicos versus placebo o ningún tratamiento; antibióticos tópicos versus ningún tratamiento; y antibióticos tópicos más sistémicos versus antibióticos sistémicos.
Se utilizaron procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se incluyeron un total de 41 ensayos con 11 004 participantes (se añadieron cinco estudios nuevos en esta actualización). La duración mínima de la ventilación mecánica varió entre dos (19 estudios) y seis días (un estudio). Trece estudios informaron la duración media de la estancia en la UCI, que varió entre 11 y 33 días. El porcentaje de pacientes inmunocomprometidos varió entre el 0% (diez estudios) y el 22% (un estudio).
La calidad de la información de la mayoría de los estudios incluidos fue muy deficiente, por lo que se consideró que más del 40% de los estudios tenían un riesgo poco claro de sesgo de selección. Se consideró que todos los estudios tenían un bajo riesgo de sesgo de realización, aunque el 47,6% fueron abiertos, porque los hospitales suelen tener programas estandarizados de control de infecciones y es poco probable que se tomen decisiones subjetivas sobre quién debe ser sometido a pruebas para detectar la presencia o la ausencia de IR en el ámbito de la UCI. En cuanto al sesgo de detección, se consideró que todos los estudios incluidos tenían un bajo riesgo en el desenlace de mortalidad. En el desenlace de las IR, todos los estudios doble ciego se consideraron con bajo riesgo de sesgo de detección. Se consideró que cinco estudios abiertos tenían un alto riesgo de sesgo de detección, ya que el diagnóstico de IR no se basó en exámenes microbiológicos; se consideró que los estudios abiertos restantes tenían un bajo riesgo de sesgo de detección, ya que se utilizó un conjunto normalizado de criterios diagnósticos, incluidos los resultados de los exámenes microbiológicos.
La profilaxis antibiótica tópica más sistémica reduce la mortalidad general en comparación con el placebo o ningún tratamiento (razón de riesgos [RR] 0,84; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,73 a 0,96; 18 estudios; 5290 participantes; evidencia de certeza alta). Sobre la base de un riesgo de 303 muertes por 1000 personas, esto equivale a 48 (IC del 95%: 15 a 79) muertes menos con profilaxis antibiótica tópica más sistémica. La profilaxis antibiótica tópica más sistémica probablemente reduce las IR (RR 0,43; IC del 95%: 0,35 a 0,53; 17 estudios; 2951 participantes; evidencia de certeza moderada). Sobre la base de un riesgo de 417 IR en 1000 personas, esto equivale a 238 (IC del 95%: 196 a 271) IR menos con profilaxis antibiótica tópica más sistémica.
La profilaxis con antibióticos tópicos probablemente reduce la mortalidad general en comparación con ninguna profilaxis con antibióticos tópicos (RR 0,96; IC del 95%: 0,87 a 1,05; 22 estudios, 4213 participantes; evidencia de certeza moderada). Sobre la base de un riesgo de 290 muertes en 1000 personas, esto equivale a 19 (IC del 95%: 37 menos a 15 más) muertes menos con la profilaxis antibiótica tópica. La profilaxis antibiótica tópica podría reducir las IR (RR 0,57; IC del 95%: 0,44 a 0,74; 19 estudios, 2698 participantes; evidencia de certeza baja). Sobre la base de un riesgo de 318 IR en 1000 personas, esto equivale a 137 (IC del 95%: 83 a 178) IR menos con profilaxis antibiótica tópica.
Dieciséis estudios informaron eventos adversos y abandonos debidos a los eventos adversos, que se informaron de manera deficiente con datos escasos. La certeza de la evidencia varió de baja a muy baja.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.