Pregunta de la revisión
Se quiso saber si las personas tratadas con medicamentos anticoagulantes poco después de sufrir un ictus mejoraron o no, y si tenían problemas de sangrado.
Antecedentes
Millones de personas en todo el mundo sufren ictus cada año. La mayoría de los ictus se producen cuando un coágulo de sangre bloquea un vaso sanguíneo del cerebro. Cuando se restringe o se interrumpe el suministro de sangre al cerebro, las células cerebrales comienzan a morir. Este hecho puede dar lugar a lesión cerebral, que puede ser permanente y causar discapacidad y posiblemente la muerte. El daño de un ictus puede causar debilidad del brazo o la pierna, o dificultades con el lenguaje o la visión. Los ictus a veces son mortales, pero más a menudo los supervivientes queden incapacitados para hacer las tareas que solían desempeñar. Dado que los ictus son frecuentes y causan tal daño, los investigadores observan maneras de eliminar el coágulo sanguíneo inmediatamente después de que se produzca el ictus. Una manera de hacerlo es mediante medicamentos que reducen la viscosidad de la sangre, denominados "anticoagulantes". Si los pacientes responden bien a los anticoagulantes, podrían evitar los efectos perjudiciales de un ictus. El problema principal de los anticoagulantes es que, si causan hemorragia, el paciente puede presentar desenlaces graves.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta agosto de 2021.
Características de los estudios
Para encontrar la mejor respuesta, se buscaron estudios en los que los investigadores compararan cualquier anticoagulante con otro medicamento, un medicamento falso que no contiene ningún ingrediente activo (placebo) o con la atención normal. Para que la comparación fuese justa, todos los pacientes de los estudios debían haber tenido la misma oportunidad al azar (como con el lanzamiento de una moneda) de recibir el anticoagulante, el otro tratamiento o la atención normal. En esta revisión actualizada se incluyeron 28 estudios con 24 025 personas con ictus. Dos estudios incluyeron a participantes en las 12 horas siguientes a la aparición del ictus, cuatro a las 24 horas y diez a las 48 horas.
Resultados clave
Las personas tratadas con anticoagulantes no tuvieron menos discapacidad a largo plazo, y experimentaron más hemorragias. Los pacientes tratados con anticoagulantes tuvieron menos posibilidades de presentar coágulos sanguíneos en las piernas y en los pulmones después del ictus, pero estos beneficios fueron contrarrestados por el aumento del número de hemorragias.
Certeza de la evidencia
Se utilizaron los métodos estándares para evaluar la certeza de la evidencia. La confianza en la evidencia se calificó según factores como las metodologías de los estudios, la cifra de participantes de los estudios, así como la consistencia de los hallazgos entre los estudios. La evidencia de certeza baja significa que existe incertidumbre acerca de los resultados. Del mismo modo, la evidencia de certeza alta significa que existe mucha seguridad acerca de los resultados.
Conclusión
Esta revisión no aportó evidencia que indique que el uso temprano de anticoagulantes sea beneficioso en general para las personas con ictus causados por coágulos sanguíneos. Se necesita investigar más para determinar si existe alguna manera de seleccionar a las personas con ictus que se beneficiarán más de los anticoagulantes sin presentar complicaciones hemorrágicas.
Desde la última versión de esta revisión, se han publicado cuatro nuevos estudios relevantes y las conclusiones continúan siendo consistentes. Las personas que reciben tratamiento anticoagulante temprano tras un accidente cerebrovascular isquémico agudo no muestran un beneficio neto a corto ni a largo plazo. El tratamiento con anticoagulantes redujo el accidente cerebrovascular recurrente, la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, pero aumentó el riesgo de hemorragia. Los datos no apoyan el uso habitual de ningún anticoagulante actualmente disponible para el accidente cerebrovascular isquémico agudo.
El accidente cerebrovascular es la tercera causa principal de muerte prematura en todo el mundo. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares isquémicos están causados por un coágulo de sangre que bloquea una arteria en el cerebro. Los desenlaces de los pacientes podrían mejorar si se les ofrecen anticoagulantes que reduzcan el riesgo de desarrollar nuevos coágulos y no aumenten el riesgo de hemorragia. Se trata de una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 1995, con actualizaciones en 2004, 2008 y 2015.
Evaluar la efectividad y la seguridad de la anticoagulación temprana (dentro de los primeros 14 días desde el episodio) en personas con un accidente cerebrovascular isquémico agudo presunto o confirmado.
Se plantearon como hipótesis que, en comparación con la política de evitar su uso, la anticoagulación temprana estaría asociada con:
• un riesgo reducido de muerte o dependencia en las actividades cotidianas pocos meses después del accidente cerebrovascular;
• un riesgo reducido de accidente cerebrovascular isquémico recurrente temprano;
• un aumento del riesgo de hemorragia intracraneal y extracraneal sintomática; y
• un riesgo reducido de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) (agosto de 2021), la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews; CDSR); el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL, número 7, 2021), la Biblioteca Cochrane (búsqueda el 5 de agosto de 2021), MEDLINE (2014 al 5 de agosto de 2021) y en Embase (2014 al 5 de agosto de 2021). Además, se realizaron búsquedas en registros de ensayos en curso y en las listas de referencias de los artículos relevantes. Para las versiones anteriores de esta revisión, se realizaron búsquedas en el registro de la Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, se consultó MedStrategy (1995) y se estableció contacto con las compañías farmacéuticas pertinentes.
Ensayos aleatorizados que compararan el tratamiento anticoagulante temprano (iniciado dentro de las dos semanas desde el accidente cerebrovascular) con control en personas con un accidente cerebrovascular isquémico agudo presunto o confirmado.
Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos para inclusión, evaluaron su calidad y extrajeron los datos. La certeza general de la evidencia para cada desenlace se evaluó mediante la herramienta RoB1 y el método GRADE.
Se incluyeron 28 ensayos con 24 025 participantes. La calidad de los ensayos varió de manera considerable. Se consideró que algunos estudios tenían un riesgo incierto o alto de sesgo de selección, realización, detección, desgaste o notificación. Los anticoagulantes estudiados fueron la heparina estándar no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular, los heparinoides, los anticoagulantes orales y los inhibidores de la trombina. Más del 90% de la evidencia se relaciona con los efectos del tratamiento anticoagulante iniciado en las primeras 48 horas desde el episodio. No hay evidencia que indique que la anticoagulación temprana redujera las probabilidades de muerte o dependencia al final del seguimiento (odds ratio [OR] 0,98; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,92 a 1,03; 12 ECA, 22 428 participantes; evidencia de certeza alta). De manera similar, no se encontró evidencia que indicara que el tratamiento anticoagulante iniciado en los primeros 14 días desde el episodio de accidente cerebrovascular redujera las probabilidades de muerte por todas las causas (OR 0,99; IC del 95%: 0,90 a 1,09; 22 ECA, 22 602 participantes; evidencia de certeza baja) durante el periodo de tratamiento. Aunque el tratamiento anticoagulante temprano se asoció con menos accidentes cerebrovasculares isquémicos recurrentes (OR 0,75; IC del 95%: 0,65 a 0,88; 12 ECA, 21 665 participantes; evidencia de certeza moderada), también se asoció con un aumento de las hemorragias intracraneales sintomáticas (OR 2,47; IC del 95%: 1,90 a 3,21; 20 ECA, 23 221 participantes; evidencia de certeza moderada). De manera similar, la anticoagulación temprana redujo la frecuencia de embolia pulmonar sintomática (OR 0,60, IC del 95%: 0,44 a 0,81; 14 ECA, 22 544 participantes; evidencia de certeza alta), pero este beneficio se vio contrarrestado por un aumento de las hemorragias extracraneales (OR 2,99; IC del 95%: 2,24 a 3,99; 18 ECA, 22 255 participantes; evidencia de certeza moderada).
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