Pregunta
¿Cuáles son los mejores tipos de materiales de parche para los pacientes que se someten a una angioplastia carotídea con parches?
Antecedentes
La endarterectomía carotídea es una operación que se realiza para eliminar el revestimiento de una arteria enferma que ha provocado un ictus. Por lo general, los pacientes que necesitan esta operación tienen el riesgo de sufrir un ictus debido a síntomas recientes de ictus o a una enfermedad grave de la arteria carótida. La inserción de un parche al final de la operación de carótida parece reducir el riesgo de nuevos ictus y de enfermedades arteriales. Estos parches están hechos de material sintético, de la propia vena del paciente o de otros materiales naturales como el pericardio bovino. Los parches venosos se utilizan a menudo y son resistentes a las infecciones. Sin embargo, la inflamación anormal del parche o la rotura del mismo ha sido motivo de preocupación. Los materiales de los parches sintéticos, como el dacrón y el politetrafluoroetileno (PTFE), tienen una gran resistencia y pueden implicar un menor riesgo de rotura del parche. Sin embargo, los materiales sintéticos pueden conferir un mayor riesgo de infección. El pericardio bovino puede conllevar un menor riesgo de infección y de otras complicaciones. Sin embargo, la mejor elección de material para los procedimientos de angioplastia de parche carotídeo todavía es incierta. Esta revisión pretende evaluar si un tipo de parche es mejor que otro en cuanto a los desenlaces clínicos (como el ictus y la muerte) y las complicaciones (como la rotura del parche o la infección).
Fecha de la búsqueda
Se buscaron estudios hasta el 25 de mayo de 2020.
Características de los estudios
Esta revisión identificó 14 ensayos controlados aleatorizados (ECA) que incluyeron 2278 endarterectomías carotídeas, que compararon diferentes materiales de parche: siete ensayos compararon el cierre de la vena con PTFE, cinco compararon los injertos de dacrón con otros materiales sintéticos, y dos compararon el pericardio bovino con otros materiales sintéticos. Los desenlaces principales fueron el ictus posoperatorio y a largo plazo (durante al menos un año) en el lado operado. Los desenlaces secundarios fueron cualquier ictus, accidente isquémico transitorio (AIT), muerte, estrechamiento u obstrucción de la arteria y otras complicaciones, como la rotura de la arteria, la parálisis del nervio craneal, la infección o la hemorragia de la herida y la reintervención o la inflamación anormal (pseudoaneurisma).
Resultados clave
Los resultados del uso de diferentes tipos de materiales de parche después de la endarterectomía carotídea fueron los siguientes.
- Parche venoso frente a material sintético: no hubo diferencias en el riesgo de ictus en el posoperatorio o a largo plazo. Las principales preocupaciones fueron que los parches venosos parecieron dar lugar a una mayor inflamación anormal (pseudoaneurisma). La información sobre otras complicaciones fue limitada.
- Dacrón frente a otro material sintético: Los parches de dacrón se asociaron con un mayor riesgo de ictus y AIT perioperatorios combinados, de reestenosis u oclusión arterial temprana y de cualquier ictus en el seguimiento a largo plazo, aunque el número de episodios de desenlace fue pequeño.
- Parche de pericardio bovino frente a otros materiales sintéticos: no hubo diferencias en los desenlaces clínicos ni en las complicaciones, aunque el número de episodios de desenlace fue pequeño. La información sobre otras complicaciones fue limitada.
Calidad de la evidencia
La mayoría de la evidencia fue de calidad baja o muy baja debido a los métodos de investigación y al reducido número de participantes. Ningún ECA pudo ser cegado para los cirujanos o los pacientes debido a la naturaleza de la intervención, y la mayoría de los ensayos no informaron acerca de su fuente de financiación. La mayoría de los desenlaces se disminuyeron por imprecisión debido a los amplios intervalos de confianza y las bajas tasas de episodios.
El número de eventos de desenlace es demasiado pequeño para poder establecer conclusiones fiables y se necesitan más datos de ensayos para determinar si existen diferencias. Sin embargo, hay poca o ninguna diferencia en el efecto sobre el accidente cerebrovascular ipsilateral perioperatorio y a largo plazo entre el parche venoso y cualquier material de parche sintético. Alguna evidencia indica que otros parches sintéticos (p.ej., el PTFE) podrían ser superiores a los injertos de dacrón en cuanto a las tasas de accidentes cerebrovasculares y AIT perioperatorios, así como de reestenosis y oclusión arterial temprana y tardía. La formación de pseudoaneurismas podría ser más frecuente tras el uso de un parche venoso que tras el uso de un parche sintético. El parche de pericardio bovino, que es un material de xenoinjerto acelular, podría reducir el riesgo de infarto perioperatorio, muerte e infección en comparación con otros parches sintéticos. Se necesitan más ECA de gran tamaño antes de poder establecer conclusiones definitivas.
La estenosis de la arteria carótida extracraneal es la principal causa de accidente cerebrovascular, que puede provocar discapacidad y mortalidad. La endarterectomía carotídea con angioplastia de parche carotídeo es la técnica más popular para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. El material del parche puede estar hecho de una vena autóloga, pericardio bovino o material sintético, que incluye politetrafluoroetileno (PTFE), dacrón, poliuretano y poliéster. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 1996 y actualizada por última vez en 2010.
Evaluar la seguridad y la eficacia de los diferentes tipos de materiales de parche utilizados en la angioplastia carotídea con parche. La hipótesis principal era que un material sintético se asociaba con un menor riesgo de rotura del parche versus los parches venosos, pero que los parches venosos se asociaban con un menor riesgo de accidente cerebrovascular perioperatorio y de infección temprana o tardía, o ambos.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (última búsqueda: 25 de mayo de 2020); en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL]; 2020, número 4), en The Cochrane Library; en MEDLINE (1966 hasta el 25 de mayo de 2020); en Embase (1980 hasta el 25 de mayo de 2020); en el Index to Scientific and Technical Proceedings (1980 hasta 2019); en la Web of Science Core Collection; en ClinicalTrials.gov; y en el portal de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se realizaron búsquedas manuales en revistas y actas de congresos pertinentes, se verificaron las listas de referencias y se estableció contacto con expertos en el campo.
Ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados (ECA) que compararon un tipo de parche carotídeo con otro para la endarterectomía carotídea.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad, el riesgo de sesgo y la calidad de los ensayos; extrajeron los datos y determinaron la calidad de la evidencia mediante el enfoque GRADE. Se recogieron y analizaron los desenlaces, por ejemplo, el accidente cerebrovascular ipsilateral perioperatorio y el accidente cerebrovascular ipsilateral a largo plazo (al menos un año).
Se incluyeron 14 ensayos con un total de 2278 endarterectomías carotídeas con operaciones de cierre con parche: siete ensayos compararon el cierre de venas con PTFE, cinco compararon injertos de dacrón con otros materiales sintéticos y dos compararon pericardio bovino con otros materiales sintéticos. En la mayoría de los ensayos, un paciente se podría asignar al azar dos veces y tener cada arteria carótida asignada al azar a diferentes grupos de tratamiento.
Angioplastia con parche sintético en comparación con parche venoso
El parche venoso podría dar lugar poca o ninguna diferencia en el efecto sobre el accidente cerebrovascular ipsilateral perioperatorio cuando se comparan los materiales sintéticos y los venosos, pero la evidencia es incierta (odds ratio [OR] 2,05; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,66 a 6,38; cinco estudios, 797 participantes; evidencia de calidad muy baja). El parche venoso podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el efecto sobre el accidente cerebrovascular ipsilateral a largo plazo cuando se comparan los materiales sintéticos y los venosos, pero la evidencia es incierta (OR 1,45; IC del 95%: 0,69 a 3,07; p = 0,33; cuatro estudios, 776 participantes; evidencia de calidad muy baja). El parche venoso podría aumentar la formación de pseudoaneurismas en comparación con el parche sintético, pero la evidencia es incierta (OR 0,09; IC del 95%: 0,02 a 0,49; cuatro estudios, 776 participantes; evidencia de calidad muy baja). Sin embargo, el número de personas implicadas fue pequeño.
Angioplastia con parche de dacrón en comparación con otros parches sintéticos
Materiales de parche de dacrón versus PTFE
El parche de PTFE podría reducir el riesgo de accidente cerebrovascular ipsilateral perioperatorio (OR 3,35; IC del 95%: 0,19 a 59,06; dos estudios, 400 participantes; evidencia de calidad muy baja). El parche de PTFE podría reducir el riesgo de accidente cerebrovascular ipsilateral a largo plazo (OR 1,52; IC del 95%: 0,25 a 9,27; un estudio, 200 participantes; evidencia de calidad muy baja). El dacrón podría dar lugar a un aumento del accidente cerebrovascular y del accidente isquémico transitorio (AIT) perioperatorios combinados (OR 4,41; IC del 95%: 1,20 a 16,14; un estudio, 200 participantes; evidencia de calidad baja) en comparación con el PTFE. La reestenosis u oclusión arterial temprana (en un plazo de 30 días) también fue mayor para los parches de dacrón. Durante el seguimiento de más de un año, se informaron más "accidentes cerebrovasculares de cualquier tipo" (OR 10,58; IC del 95%: 1,34 a 83,43; dos estudios, 304 participantes; evidencia de calidad baja) y accidentes cerebrovasculares/muerte (OR 6,06; IC del 95%: 1,31 a 28,07; un estudio, 200 participantes; evidencia de calidad baja) con el cierre con parche de dacrón, aunque el número de eventos de desenlace fue pequeño. El parche de dacrón podría aumentar el riesgo de reestenosis en comparación con otros materiales sintéticos (especialmente con el PTFE), pero la evidencia es incierta (OR 3,73; IC del 95%: 0,71 a 19,65; tres estudios, 490 participantes; evidencia de calidad baja).
Angioplastia con parche de pericardio bovino en comparación con otros parches sintéticos
Materiales de parche de pericardio bovino versus PTFE
La evidencia indica que el parche de pericardio bovino da lugar a una reducción del accidente cerebrovascular ipsilateral a largo plazo (OR 4,17; IC del 95%: 0,46 a 38,02; un estudio, 195 participantes; evidencia de calidad baja). El parche de pericardio bovino podría reducir el riesgo de accidente cerebrovascular mortal perioperatorio, muerte e infección en comparación con el material sintético (OR 5,16, IC del 95%: 0,24 a 108,83; dos estudios, 290 participantes; evidencia de calidad baja para el PTFE, y evidencia de calidad baja para el dacrón; OR 4,39; IC del 95%: 0,48 a 39,95; dos estudios, 290 participantes; evidencia de calidad baja para el PTFE, y evidencia de calidad baja para el dacrón; OR 7,30; IC del 95%: 0,37 a 143,16; un estudio, 195 participantes; evidencia de calidad baja, respectivamente), pero el número de desenlaces fue pequeño. Existe poca certeza en la evidencia sobre los efectos del parche sobre los desenlaces de infección.
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