Mensajes clave
- Los implantes extramedulares producen desenlaces muy similares en general a los clavos cefalomedulares en el tratamiento de este tipo de fractura de cadera.
- Existe un menor riesgo de infección y de pseudoartrosis (cuando la fractura no llega a cicatrizar) con los clavos cefalomedulares, pero un mayor riesgo de fractura relacionada con el implante.
Fracturas de cadera en personas de edad avanzada
Una fractura de cadera es una rotura en la parte superior del hueso del muslo. En esta revisión se incluyeron personas con una fractura cerca de la articulación de la cadera. Este tipo de fracturas de cadera son frecuentes en los adultos de edad avanzada cuyos huesos pueden ser frágiles debido a una enfermedad llamada osteoporosis. Se suelen producir tras una caída desde una posición de pie o sentada.
¿Cuáles son los tratamientos?
Una forma habitual de reparar este tipo de fractura es fijar las partes rotas del hueso con implantes metálicos.
- Durante la operación, el cirujano puede insertar un clavo desde la parte alta del hueso de la pierna hacia la rodilla. Este clavo (llamado clavo cefalomedular) se sujeta con tornillos.
- Como alternativa, el cirujano puede utilizar una placa de metal que se asienta en el borde exterior del hueso roto (llamado implante extramedular) y se fija al hueso con tornillos.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan estos dos tratamientos. Se querían averiguar los efectos beneficiosos y perjudiciales de estos tratamientos. Los resultados de los estudios se combinaron para ver si se podía averiguar si un tratamiento era mejor que otro.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 76 estudios con un total de 10 979 adultos con 10 988 fracturas de cadera. La media de edad de los participantes de los estudios varió entre los 54 y los 85 años; el 72% eran mujeres, lo que es habitual en las personas que presentan este tipo de fractura.
Se halló que probablemente haya poca diferencia entre el tratamiento con un clavo cefalomedular y un implante extramedular en el número de personas que mueren en los cuatro meses posteriores a la cirugía o a los 12 meses. Podría haber poca o ninguna diferencia en el número de personas que experimentan confusión (también llamada delirio confusional) después de la operación, y poca o ninguna diferencia en la funcionalidad de la cadera (capacidad para usar la cadera) a los cuatro meses de la cirugía. También podría haber poca o ninguna diferencia en el número de personas que precisan ser operadas de nuevo de la cadera rota. No se sabe con seguridad si existe una diferencia en el desempeño de las actividades cotidianas de una persona o en su calidad de vida relacionada con la salud a los cuatro meses. Tampoco se sabe si los clavos cefalomedulares mejoran la capacidad de una persona para caminar de forma autónoma (con no más que un bastón) a los cuatro meses.
También se analizaron los posibles efectos secundarios (o perjudiciales) de la propia fractura o del uso de uno u otro implante. Para la mayoría de los tipos de efectos secundarios habituales en la cirugía de fractura de cadera, no hubo evidencia de una diferencia entre estos dos tipos de implantes. Se observó que, cuando se utiliza un clavo cefalomedular, hay menos personas que sufren una infección en el lugar de la operación o una fractura ósea que no cicatriza (denominada pseudoartrosis). Sin embargo, hubo más personas que presentaron una fractura durante o después de la cirugía cuando se utilizó un clavo cefalomedular.
¿Hay confianza en lo que se encontró?
- Existe una certeza moderada en los hallazgos acerca de cuántas personas murieron tras la cirugía. Un gran número de estudios proporcionó esta información y los resultados fueron a menudo similares.
- Existe menos confianza en la evidencia acerca del delirio confusional, la funcionalidad de la cadera y las operaciones adicionales. Estos resultados incluyeron la posibilidad de un beneficio con uno de los tratamientos (por ejemplo, menos operaciones) así como la posibilidad de un efecto perjudicial (por ejemplo, más operaciones).
- Existe muy poca seguridad acerca de los resultados de la capacidad de las personas para realizar sus actividades cotidianas. Esto se debió a que no fue posible explicar las grandes diferencias entre los resultados de cada estudio.
- No se tiene seguridad acerca de los resultados de la calidad de vida relacionada con la salud porque no fue posible tener en cuenta el número de participantes perdidos durante el seguimiento del estudio.
- Tampoco se tiene seguridad acerca de los resultados sobre la capacidad de una persona para caminar de forma autónoma a los cuatro meses después de la cirugía. Esto se debe a que los estudios midieron la capacidad de caminar de diferentes maneras, y a veces obtuvieron resultados diferentes.
Toda las pruebas encontradas incluían al menos algunos estudios que no habían informado claramente de la metodología utilizada para aleatorizar a los participantes (es decir, asignarlos al azar) a uno de los dos tipos de implantes. Estos estudios, con diseños menos rigurosos, podrían afectar a los resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La evidencia está actualizada hasta julio de 2020.
Los dispositivos extramedulares, sobre todo el tornillo deslizante de cadera, ofrecen desenlaces funcionales muy similares a los dispositivos cefalomedulares en el tratamiento de las fracturas de cadera por fragilidad extracapsular. Existe un menor riesgo de infección y de pseudoartrosis con los clavos cefalomedulares; sin embargo, existe un mayor riesgo de fractura relacionada con el implante que no se atenúa con los nuevos diseños. Pocos estudios consideraron los desenlaces relevantes para el paciente como la realización de actividades cotidianas, la calidad de vida relacionada con la salud, la movilidad o el delirio confusional. Esto subraya la necesidad de incluir el conjunto de desenlaces fundamentales para la fractura de cadera en futuros ECA.
Las fracturas de cadera son un problema sanitario importante que supone un reto considerable y una carga para los pacientes, los sistemas sanitarios y la sociedad. El aumento de la proporción de adultos de edad avanzada en la población mundial significa que el número absoluto de fracturas de cadera está aumentando rápidamente en todo el mundo. La mayoría de estas fracturas se tratan quirúrgicamente. Esta revisión Cochrane evalúa la evidencia de los implantes utilizados para tratar las fracturas extracapsulares de cadera.
Evaluar los efectos relativos de los clavos cefalomedulares versus implantes extramedulares de fijación para el tratamiento de la fractura extracapsular de cadera en adultos de edad avanzada.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science, la Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews), Epistemonikos, ProQuest Dissertations and Theses y el National Technical Information Service en julio de 2020. También se realizaron búsquedas en bases de datos de ensayos clínicos, resúmenes de congresos, listas de referencias de artículos identificados, así como búsquedas de citas retrospectivas.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararon clavos cefalomedulares con implantes extramedulares para tratar las fracturas de cadera extracapsulares por fragilidad en adultos de edad avanzada. Se excluyeron los estudios en los que todas o la mayoría de las fracturas fueron causadas por un traumatismo de alto impacto o patologías específicas distintas de la osteoporosis.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Se recopilaron datos de siete desenlaces críticos: realización de actividades cotidianas (AC), delirio confusional, estado funcional, calidad de vida relacionada con la salud, movilidad, mortalidad (informada dentro de los cuatro meses de la cirugía como “mortalidad precoz”, y a partir de cuatro meses, dando prioridad a los datos a los 12 meses como “a los 12 meses desde la cirugía), y regreso no planificado al quirófano para tratar una complicación resultante directa o indirectamente de la intervención primaria (como infección profunda o pseudoartrosis). La certeza de la evidencia para estos resultados se evaluó mediante el método GRADE.
Se incluyeron 76 estudios (66 ECA, diez ensayos controlados cuasialeatorizados) con 10 979 participantes con 10 988 fracturas extracapsulares de cadera. La media de edad de los participantes en los estudios varió entre los 54 y los 85 años; el 72% eran mujeres. Diecisiete estudios incluyeron fracturas trocantéricas inestables; tres incluyeron solo fracturas trocantéricas estables; uno incluyó solo fracturas subtrocantéricas; y otros estudios incluyeron una mezcla de tipos de fracturas. Más de la mitad de los estudios se realizaron antes de 2010. Debido a las limitaciones en la calidad de la información, no fue posible juzgar fácilmente si el plan asistencial de estos estudios antiguos era comparable a los estándares de atención actuales.
La certeza de los desenlaces se disminuyó por un riesgo de sesgo alto o incierto; imprecisión (cuando no se dispuso de datos de un número suficiente de participantes o el intervalo de confianza [IC] era amplio); e inconsistencia (cuando se observaron niveles importantes de heterogeneidad estadística o diferencias entre los resultados cuando los desenlaces se informaron con otras herramientas de medición).
Es probable que exista una diferencia escasa o nula entre los clavos cefalomedulares y los implantes extramedulares en cuanto a la mortalidad a los cuatro meses de la cirugía (razón de riesgos [RR] 0,96; IC del 95%: 0,79 a 1,18; 30 estudios, 4603 participantes) y a los 12 meses (RR 0,99; IC del 95%: 0,90 a 1,08; 47 estudios, 7618 participantes). La evidencia se consideró de certeza moderada. Se encontró evidencia de certeza baja de diferencias en una vuelta al quirófano no programada, pero fue imprecisa e incluyó efectos beneficiosos y perjudiciales clínicamente relevantes (RR 1,15; IC del 95%: 0,89 a 1,50; 50 estudios, 8398 participantes). El cálculo del efecto en el estado funcional a los cuatro meses también incluyó efectos beneficiosos y perjudiciales clínicamente relevantes; esta evidencia provino de solo dos estudios pequeños y fue imprecisa (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,02; IC del 95%: -0,27 a 0,30; 188 participantes; evidencia de certeza baja). Asimismo, el cálculo del delirio confusional fue impreciso (RR 1,22; IC del 95%:0,67 a 2,22; cinco estudios, 1310 participantes; evidencia de certeza baja). La movilidad a los cuatro meses se informó mediante diferentes medidas (como el número de personas con movilidad independiente o las puntuaciones en una escala de movilidad); los resultados no fueron consistentes entre estas medidas y no se pudo tener certeza de la evidencia para este desenlace. También son inciertos los hallazgos para el desempeño en las AC a los cuatro meses; no se agruparon los datos de cuatro estudios debido a la considerable heterogeneidad. No se encontraron datos de la calidad de vida relacionada con la salud a los cuatro meses.
La preferencia de clavos cefalomedulares frente a dispositivos extramedulares previene una infección superficial por cada 303 pacientes (RR 0,71; IC del 95%: 0,53 a 0,96; 35 estudios, 5087 participantes; evidencia de certeza moderada) y conlleva menos pseudoartrosis (RR 0,55; IC del 95%: 0,32 a 0,96; 40 estudios, 4959 participantes; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, el riesgo de fracturas intraoperatorias relacionadas con el implante fue mayor con los clavos cefalomedulares (RR 2,94; IC del 95%: 1,65 a 5,24; 35 estudios, 4872 participantes; evidencia de certeza moderada) al igual que el riesgo de fracturas posteriores (RR 3,62; IC del 95%: 2,07 a 6,33; 46 estudios, 7021 participantes; evidencia de certeza moderada). Los clavos cefalomedulares causaron una fractura adicional relacionada con el implante por cada 67 participantes. No hubo evidencia de una diferencia en otros eventos adversos relacionados o no con el implante, la fractura o ambos.
Los análisis de subgrupos no aportaron evidencia de diferencias entre la longitud del clavo cefalomedular utilizado, la estabilidad de la fractura ni entre los diseños más nuevos y más antiguos de clavo cefalomedular.
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