Pregunta
Se deseaba comparar la eficacia del tratamiento con hemodilución (dilución de la sangre), iniciado en el transcurso de las 72 horas del inicio del accidente cerebrovascular, versus control o ningún tratamiento en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico para evaluar el impacto en la muerte o la dependencia.
Antecedentes
El accidente cerebrovascular es la segunda causa principal de muerte en todo el mundo. Los síntomas de un accidente cerebrovascular incluyen parálisis facial, debilidad en los brazos y dificultad para hablar. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares son causados por un coágulo sanguíneo que interrumpe el flujo sanguíneo a una parte del cerebro. Si no hay una pronta restitución del flujo sanguíneo, se produce la muerte de las células cerebrales. La hemodilución (dilución de la sangre) mejora las propiedades de fluidez de la sangre de manera que, en teoría, mejora el aporte de oxígeno y nutrientes al cerebro y las células cerebrales pueden sobrevivir. Este tratamiento reduce el tamaño del infarto cerebral (área de muerte celular) en animales con un accidente cerebrovascular experimental. La hemodilución se puede lograr mediante la extracción de sangre, la administración de líquidos en forma de infusión o mediante una combinación de ambos. Los líquidos utilizados pueden ser soluciones salinas, pero las soluciones coloidales, que consisten en una gran molécula insoluble destinada a retener el líquido intravascularmente, son más eficaces como agentes de hemodilución. En muchos países, la hemodilución se ha utilizado en el tratamiento clínico de los pacientes con un accidente cerebrovascular agudo desde la década de 1970. Desde entonces, se ha publicado un gran número de estudios clínicos sobre la hemodilución en el accidente cerebrovascular agudo. El objetivo de esta revisión fue determinar si la dilución de la sangre podía prevenir la muerte en pacientes con accidente cerebrovascular debido a coágulos de sangre.
Características de los estudios
Se identificaron 21 ensayos que incluyeron 4174 participantes adultos, hombres y mujeres con accidente cerebrovascular isquémico agudo presunto. La evidencia está actualizada hasta febrero de 2014. Muchos ensayos siguieron a los participantes por al menos tres a seis meses. Las intervenciones incluyeron regímenes isovolémicos (reemplazo de una porción del volumen sanguíneo con líquido) y regímenes hipervolémicos (aumento del volumen total de sangre mediante la adición de líquidos) con el uso de diferentes tipos de soluciones.
Resultados clave
Esta revisión mostró que, cuando se tomaron todos los estudios juntos, no hay evidencia clara del beneficio de la hemodilución. Tampoco hay evidencia clara de que sea beneficiosa alguna forma particular de hemodilución, con o sin extracción de sangre, con el uso de diversos tipos de agentes hemodiluyentes, etc. No hubo efectos secundarios graves significativos de este tratamiento. Se concluye que no hay bases científicas para el uso de la hemodilución en el tratamiento habitual de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo.
Calidad de la evidencia
La calidad general de la evidencia fue moderada, ya que los ensayos individuales fueron de calidad variable. Hubo poca variación entre los ensayos.
Los resultados generales de esta revisión no mostraron evidencia clara de un efecto beneficioso del tratamiento con hemodilución en el accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Estos resultados no son compatibles con evidencia beneficiosa persuasiva del tratamiento con hemodilución para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. No se ha comprobado que este tratamiento mejore la supervivencia o el resultado funcional.
El accidente cerebrovascular isquémico interrumpe el flujo sanguíneo a una parte del cerebro. La hemodilución mejora el flujo sanguíneo a las áreas afectadas del cerebro y, por lo tanto, reduce el tamaño del infarto.
El objetivo de esta revisión fue evaluar el efecto de la hemodilución en el accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (febrero de 2014), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (número 1, 2014), MEDLINE (enero de 2008 hasta octubre de 2013) y EMBASE (enero de 2008 hasta octubre de 2013). También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos, se examinaron las listas de referencias y se estableció contacto con autores. Para la versión anterior de la revisión, los autores se pusieron en contacto con los fabricantes e investigadores en el campo.
Ensayos aleatorizados de tratamiento con hemodilución en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo. Se incluyeron solamente los ensayos en los cuales el tratamiento se inició en el transcurso de las 72 horas de comienzo del accidente cerebrovascular.
Dos autores de la revisión evaluaron la calidad de los ensayos y un autor de la revisión extrajo los datos.
Se incluyeron 21 ensayos con 4174 participantes. Nueve ensayos utilizaron una combinación de venodisección y expansores de volumen plasmático. Doce ensayos utilizaron solamente expansores del volumen plasmático. El expansor del volumen plasmático fue plasma solo en un ensayo, dextrano 40 en 12 ensayos, hidroxietilalmidón (HEA) en cinco ensayos y albúmina en tres ensayos. Dos ensayos estudiaron la hemodilución en combinación con otro tratamiento. La evaluación fue cegada en 14 ensayos. Cinco ensayos probablemente incluyeron algunos pacientes con hemorragia intracerebral. La hemodilución no redujo significativamente las muertes durante las primeras cuatro semanas (riesgo relativo [RR] 1,10; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,90 a 1,34). De manera similar, la hemodilución no influyó en las muertes en el transcurso de tres a seis meses (RR 1,05; IC del 95%: 0,93 a 1,20), ni en la muerte y la dependencia o la hospitalización (RR 0,96; IC del 95%: 0,85 a 1,07). Los resultados fueron similares en los ensayos con y sin factores de confusión y en los ensayos de hemodilución isovolémica e hipervolémica. No se señalaron efectos beneficiosos estadísticamente significativos para cualquiera de los tipos particulares de agentes hemodiluyentes, pero el poder estadístico para detectar los efectos del HEA y la albúmina fue escaso. Seis ensayos informaron eventos tromboembólicos venosos. Hubo una tendencia a la reducción de la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar, o ambos, entre los tres a seis meses de seguimiento (RR 0,68; IC del 95%: 0,37 a 1,24). No se observó un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de eventos cardíacos graves entre los participantes sometidos a hemodilución.
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