Mensajes clave
- La evidencia actual no muestra diferencias claras entre la anestesia local (en la que el paciente permanece despierto) y la anestesia general en cuanto al riesgo de ictus, muerte u otros efectos no deseados en las personas que se someten a una cirugía para ensanchar una arteria carótida estrecha (endarterectomía carotídea).
- Los estudios futuros deberían incluir a más personas, analizar y publicar la información de todas ellas y asegurarse de que los investigadores que evalúan los resultados no saben qué tipo de anestesia recibieron las personas.
¿Qué es la endarterectomía carotídea?
Un ictus se produce cuando la sangre deja de fluir a cualquier parte del cerebro. La arteria carótida es el principal vaso sanguíneo que suministra sangre al cerebro. Esta arteria puede estrecharse debido a los depósitos de grasa que se acumulan con el tiempo. Alrededor de uno de cada cinco ictus está causado por el estrechamiento de la arteria carótida. En el lugar del estrechamiento se pueden formar coágulos sanguíneos. Si un coágulo sanguíneo se desprende y viaja a través de la sangre, puede dirigirse hasta el cerebro, donde bloquea el suministro de sangre y causa un ictus.
La cirugía conocida como endarterectomía carotídea extrae el revestimiento interno, los depósitos grasos y cualquier coágulo sanguíneo de la arteria carótida y puede reducir el riesgo de ictus. Sin embargo, incluso con una cirugía muy cuidadosa, aproximadamente una de cada 20 personas presentará un ictus causado por la propia cirugía.
Los anestésicos son medicamentos que evitan que las personas sientan dolor. Los cirujanos pueden utilizar anestesia local, en la que se adormece una zona del cuerpo, o anestesia general, en la que se duerme a la persona. La administración de anestesia local en lugar de general podría reducir el riesgo de ictus durante o después de una cirugía de endarterectomía carotídea.
¿Qué se quería averiguar?
Se quiso saber si el uso de anestesia local para la endarterectomía carotídea:
- reduce el riesgo de ictus y muerte cerca del momento de la operación;
- reduce la tasa de otros efectos no deseados, y
- es más aceptable para pacientes y cirujanos
al compararla con la anestesia general.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan la anestesia local y la general en personas sometidas a una endarterectomía carotídea. Se compararon y resumieron los resultados, y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y los tamaños de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 16 estudios con 4839 personas. El estudio más grande incluyó a 3526 personas, y el más pequeño, a 20. Los estudios se realizaron en todo el mundo. Se incluyeron más hombres que mujeres en los estudios, y la media de edad fue 67 años.
Resultados principales
La anestesia local apenas supone una diferencia en el riesgo de ictus a los 30 días de la cirugía en comparación con la anestesia general.
La anestesia local podría no reducir el riesgo de muerte a los 30 días de la cirugía en comparación con la anestesia general.
Dado que ninguno de los dos tipos de anestesia tiene ventajas claras sobre el otro, la elección de cuál utilizar puede hacerse en función de la situación clínica y de las preferencias del cirujano y del paciente.
Principales limitaciones de la evidencia
Se tiene una confianza entre baja y moderada en estos resultados. La calidad de la evidencia se redujo porque, en la mayoría de los estudios, era posible que los investigadores que recopilaban información sobre los desenlaces de la cirugía supieran qué tipo de anestesia se había administrado a las personas; esto podría haber influido en sus evaluaciones. Además, se omitió la información de algunas personas que debían ser incluidas en los estudios, lo que también reduce la calidad de la evidencia.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta febrero de 2021.
La incidencia de accidente cerebrovascular y muerte no fue convincentemente diferente entre la anestesia local y la general en las personas sometidas a endarterectomía carotídea. La evidencia actual apoya el uso de cualquiera de las dos técnicas. Todavía se necesitan más estudios de calidad alta, porque la evidencia tiene una fiabilidad limitada.
La endarterectomía carotídea podría reducir significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular en personas con estenosis grave recientemente sintomática de la arteria carótida. Sin embargo, hay riesgos perioperatorios significativos que se podrían minimizar si la cirugía se realiza bajo anestesia local en lugar de anestesia general. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 1996 y actualizada anteriormente en 2004, 2008 y 2013.
Determinar si la endarterectomía carotídea bajo anestesia local: 1) reduce el riesgo de accidente cerebrovascular perioperatorio y muerte en comparación con la anestesia general; 2) reduce la tasa de complicaciones (aparte del accidente cerebrovascular) tras una endarterectomía carotídea; y 3) es aceptable para las personas y los cirujanos.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en dos registros de ensayos (hasta febrero de 2021). También se revisaron las listas de referencias de los artículos identificados.
Fueron elegibles los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan la administración de anestesia local con general en personas a las que se les practicó una endarterectomía carotídea.
Tres autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y evaluaron la calidad de la evidencia mediante la herramienta GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). Se calculó el odds ratio (OR) de Peto agrupado y el intervalo de confianza (IC) del 95% correspondiente para los siguientes desenlaces que se produjeron en los 30 días posteriores a la cirugía: accidente cerebrovascular, muerte, accidente cerebrovascular ipsilateral, accidente cerebrovascular o muerte, infarto de miocardio, hemorragia local y derivación de arterias.
Se incluyeron 16 ECA con 4839 participantes, 3526 de los cuales se obtuvieron de un único ensayo más grande (GALA). Los resultados principales del metanálisis de esta revisión mostraron que, en los 30 días siguientes a la operación, ni la incidencia de accidente cerebrovascular ni de muerte fueron significativamente diferentes entre la anestesia local y la general. De estos, la incidencia de accidente cerebrovascular en los grupos de anestesia local y general fue 3,2% y 3,5%, respectivamente (OR de Peto 0,91; IC del 95%: 0,66 a 1,26; p = 0,58; 13 estudios, 4663 participantes; evidencia de calidad baja). La tasa de accidente cerebrovascular ipsilateral con ambos tipos de anestesia fue 3,1% (OR 1,03; IC del 95%: 0,71 a 1,48; p = 0,89; dos estudios, 3733 participantes; evidencia de calidad baja). La incidencia de accidente cerebrovascular o muerte en el grupo de anestesia local fue 3,5%, mientras que en el grupo de anestesia general fue 4,1% (OR de Peto 0,85; IC del 95%: 0,62 a 1,16; p = 0,31; 11 estudios, 4391 participantes; evidencia de calidad baja). Se observó una tasa de mortalidad más baja en el grupo de anestesia local, pero la evidencia fue de calidad baja (OR de Peto 0,61; IC del 95%: 0,35 a 1,06; p = 0,08; 12 estudios, 4421 participantes).
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