Pregunta de la revisión
Los investigadores del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad examinaron la evidencia acerca de los efectos de los anticonceptivos hormonales combinados comparados con ningún tratamiento, un placebo (tratamiento inactivo) u otros tratamientos médicos para las pacientes con sangrado menstrual abundante (SMA).
Antecedentes
El SMA puede causar anemia (recuento insuficiente de glóbulos rojos) e interferir con la calidad de vida y el bienestar de una mujer. Esto significa que las mujeres premenopáusicas con frecuencia pueden consultar con su propio médico o buscar derivación a especialistas en ginecología para tratar la hemorragia menstrual. Las píldoras anticonceptivas orales combinadas (AOC) pueden brindar el control del ciclo menstrual mediante el adelgazamiento del endometrio (el recubrimiento del útero que se pierde durante la menstruación). Es posible que los anticonceptivos administrados por otras vías (anillo vaginal o parche en la piel) también puedan actuar de manera similar y reducir la pérdida sanguínea menstrual.
Características de los estudios
Se identificaron ocho estudios con 805 pacientes que compararon los anticonceptivos hormonales combinados (sobre todo la píldora anticonceptiva combinada) con ningún tratamiento, placebo u otros tratamientos médicos. Los estudios evaluaron los efectos de las intervenciones sobre la hemorragia menstrual, la satisfacción, la calidad de vida, los eventos adversos y los niveles de hemoglobina (proteína de los eritrocitos que transporta el oxígeno en todo el organismo). La evidencia está actualizada hasta septiembre 2018.
Resultados clave
En dos estudios se halló que un tipo de AOC con valerato de estradiol y dienogest redujo el SMA y mejoró la calidad de vida y los niveles de hemoglobina en comparación con un placebo, aunque a expensas de algunos efectos colaterales leves. La evidencia fue insuficiente para comparar los anticonceptivos con otros tratamientos, como los antiinflamatorios no esteroideos o los progestógenos. Dos estudios encontraron que el sistema intrauterino que libera levonorgestrel (SIU LNG) fue más efectivo que el AOC en la reducción de la pérdida sanguínea menstrual. Dos ensayos no encontraron evidencia de efectos diferentes entre la píldora anticonceptiva oral y el anillo vaginal hormonal. No se halló ningún estudio que evaluara los efectos del parche hormonal combinado (parche transdérmico).
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia que comparó la píldora anticonceptiva oral con el placebo fue moderada, pero la evidencia de las otras comparaciones fue de calidad baja o muy baja. El SIU LNG es más efectivo que el AOC para reducir la hemorragia menstrual pero la evidencia fue insuficiente para las otras comparaciones de tratamientos. Esto significa que, aunque es probable que los anticonceptivos hormonales combinados puedan reducir el SMA, no puede precisarse la efectividad en comparación con otros tratamientos médicos para la reducción del SMA (aunque el SIU LNG parece ser más efectivo).
La evidencia de calidad moderada indica que la píldora anticonceptiva oral combinada durante más de seis meses reduce el SMA en las pacientes con SMA inadmisible de un 12% a un 77% (en comparación con un 3% de las pacientes que reciben placebo). En comparación con otras opciones médicas para el SMA, el AOC fue menos efectivo que el SIU LNG. La evidencia limitada indicó que el AOC y el AVA tuvieron efectos similares. La evidencia fue insuficiente para determinar la eficacia comparativa de los anticonceptivos hormonales combinados con AINE o ciclos prolongados de progestógenos.
La menorragia o sangrado menstrual abundante (SMA) es una pérdida sanguínea excesiva que deteriora la calidad de vida de la mujer, desde el punto de vista físico, emocional, social o material. Es un cuadro benigno no asociado con el embarazo ni ninguna otra enfermedad ginecológica ni sistémica. Los tratamientos médicos para reducir la pérdida sanguínea menstrual (PSM) excesiva incluyen los inhibidores de la prostaglandina-sintasa, los antifibrinolíticos, las píldoras anticonceptivas orales y otras hormonas. La píldora anticonceptiva oral combinada (AOC) se asocia con diversos efectos beneficiosos, induce una descamación regular de un endometrio más delgado e inhibe la ovulación y, por lo tanto, tiene un efecto terapéutico para el SMA y de anticoncepción. Más recientemente, se ha utilizado un anillo vaginal anticonceptivo (AVA) para investigar si puede brindar beneficios similares a la AOC mientras se reduce la exposición hormonal sistémica. Esta revisión es una actualización que se centró originalmente en el AOC solo. El tema de la revisión se ha ampliado para considerar otros tipos de administración de anticonceptivos hormonales combinados para la reducción de la PSM.
Determinar la eficacia de los anticonceptivos hormonales combinados (píldoras, anillo vaginal o parche) comparados con otros tratamientos médicos, un placebo o ningún tratamiento para el SMA. Un objetivo secundario fue comparar el AOC con el AVA.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Gynecology and Fertility Group trials register), MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL y en PsycINFO (fechas de búsqueda: octubre 1996, mayo 2002, junio 2004, abril 2006, junio 2009, julio 2017 y septiembre 2018) de todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) de AOC y AVA para el tratamiento del SMA. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos y en las listas de referencias de los estudios recuperados para obtener ensayos adicionales.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) del uso de AOC o AVA en comparación con ningún tratamiento, placebo u otros tratamientos médicos para pacientes con SMA y ciclos menstruales regulares.
Todas las evaluaciones de la calidad de los ensayos y de la extracción de datos fueron realizadas por al menos dos autores de revisión sin cegamiento. Los resultados de revisión primarios fueron: el éxito del tratamiento, la hemorragia menstrual (evaluada objetiva, semiobjetiva o subjetivamente) y la satisfacción de la paciente con el tratamiento. Los resultados secundarios fueron: los eventos adversos, la calidad de vida y el nivel de hemoglobina.
Se identificaron ocho ECA con 805 participantes. Dos ensayos que compararon el AOC con un placebo se consideraron de calidad moderada, y los estudios restantes fueron de calidad baja a muy baja, sobre todo por el riesgo de sesgo grave debido a la falta de cegamiento y problemas de precisión.
AOC versus placebo
El AOC, con fase de reducción de estrógeno y de aumento de progestógeno, mejoró la respuesta al tratamiento (retorno a la "normalidad" menstrual) (OR 22,12; IC de 95%: 4,40 a 111,12; dos ensayos; 363 participantes; I2 = 50%; evidencia de calidad moderada), y redujo la PSM (OR 5,15; IC de 95%: 3,16 a 8,40; dos ensayos; 339 participantes; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada) en comparación con el placebo. Los resultados indicaron que, si la posibilidad de un tratamiento "exitoso" fue de un 3% en las pacientes que tomaban el placebo, entonces el AOC aumentó esta posibilidad de un 12% a un 77% en las pacientes con SMA inadmisible. Los eventos adversos menores, sobre todo la mastalgia, fueron más frecuentes con el AOC. Ningún estudio de esta comparación informó sobre la PSM evaluada semiobjetivamente ni la satisfacción de la paciente con el tratamiento.
AOC versus otros tratamientos médicos
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE
La evidencia fue insuficiente para determinar si el AOC redujo la PSM comparado con los AINE (ácido mefenámico y naproxeno). Ningún estudio de esta comparación informó la PSM evaluada semiobjetivamente, la PSM evaluada subjetivamente, la satisfacción de la participante con el tratamiento ni los eventos adversos.
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel SIU LNG
El SIU LNG fue más efectivo que el AOC para la reducción de la PSM (OR 0,21; IC de 95% 0,09 a 0,48; dos ensayos; 151 participantes; I2 = 0%; evidencia de baja calidad) pero no estaba claro si hubo variación de la satisfacción con el tratamiento o los efectos adversos según el tratamiento utilizado. Ningún estudio de esta comparación informó sobre la PSM evaluada semiobjetivamente ni subjetivamente.
Anillo vaginal anticonceptivo (AVA) versus otros tratamientos médicos
AOC
El AOC se comparó con el AVA en dos ensayos. Hubo discrepancias entre algunos de los resultados, y no había evidencia de un beneficio de un tratamiento comparado con el otro en cuanto a la respuesta al tratamiento, la PSM o la satisfacción de la paciente con el tratamiento. Las náuseas fueron más probables con el AOC. Ningún estudio de esta comparación informó sobre la PSM evaluada objetivamente ni subjetivamente.
Progestógenos
El AVA se comparó con el ciclo prolongado de progestógenos en un ensayo. Es posible que el AVA aumentara las probabilidades de satisfacción; pero no puede precisarse si el AVA mejoró la PSM. La evidencia se basó en un número pequeño de participantes y fue de muy baja calidad, por lo que no pudieron establecerse conclusiones definitivas. Ningún estudio de esta comparación informó de la PSM evaluada objetivamente, la PSM evaluada subjetivamente ni los eventos adversos.
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