Pregunta
Se investigó cómo afectaría la derivación a los ictus, la muerte y otras complicaciones, y cómo repercutirían los diferentes métodos de monitorización de la derivación selectiva en estos desenlaces en personas sometidas a endarterectomía carotídea con anestesia general.
Antecedentes
Cerca del 20% de los ictus se producen por un estrechamiento de la arteria carótida (la principal arteria que suministra sangre al cerebro). La endarterectomía carotídea es una operación que elimina este estrechamiento y que, por tanto, reduce el riesgo de sufrir un ictus. Sin embargo, existe un riesgo de entre el 2 y el 3% de que la operación en sí misma provoque un ictus. El uso de un tubo de silicona, o derivación, como baipás temporal puede reducir el tiempo de interrupción del flujo sanguíneo cerebral durante la operación. Esto podría reducir el riesgo de ictus perioperatorios, pero también podría causar daños en la pared arterial aumentando el riesgo de ictus. La cirugía de derivación se divide en tres categorías. En primer lugar estaría la derivación rutinaria, en la que el cirujano inserta una derivación en cada paciente. En segundo lugar estaría la derivación selectiva, en la que el cirujano solo utiliza una derivación en pacientes con un suministro insuficiente de sangre al cerebro tras el pinzamiento; en esta práctica se han utilizado diversas técnicas de monitorización cerebral, como la ecografía, para predecir quién precisa de una derivación. En tercer lugar estaría no hacer una derivación, que consistiría en que los cirujanos no empleasen ningún tipo de baipás.
Características de los estudios
En la revisión actualizada se analizaron seis ensayos con un total de 1270 participantes. Tres ensayos compararon la derivación rutinaria con ninguna derivación, un ensayo comparó la derivación rutinaria con la derivación selectiva, y otros dos ensayos compararon diferentes métodos de monitorización en la derivación selectiva. Todavía no se han identificado ensayos que comparen la derivación selectiva con no utilizar derivación. Todos los ensayos incluidos evaluaron el uso de la derivación en personas sometidos a endarterectomía con anestesia general. En general, las edades de los participantes oscilaron entre los 40 y 89 años y había más participantes masculinos que femeninos. En los casos en los que se comunicó, el seguimiento de los participantes no superó los 30 días.
Resultados clave
Un número muy limitado de ensayos sugirió que la derivación rutinaria comparada con ninguna derivación en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea con anestesia general resultó en una menor mortalidad relacionada con el ictus en los 30 días posteriores a la cirugía, menor tasa de ictus a las 24 horas de la operación y una reducción de la tasa ipsilateral en los 30 días posteriores a la cirugía. Se necesitan más ensayos.
Calidad de la evidencia
La baja calidad de la evidencia para todos los desenlaces redujo la fiabilidad de los resultados. Hubo problemas significativos que contribuyeron a la baja calidad, especialmente en la metodología de la investigación.
En esta revisión, se llegó a la conclusión de que los datos disponibles eran demasiado limitados para apoyar o refutar el uso de la derivación sistemática o selectiva en la endarterectomía carotídea cuando se realiza con anestesia general. Se requieren ensayos aleatorizados a gran escala de derivación sistemática versus derivación selectiva. Ningún método de monitorización de la derivación selectiva ha mostrado producir mejores desenlaces.
La interrupción temporal del flujo sanguíneo cerebral durante la endarterectomía carotídea puede evitarse mediante el uso de una derivación (“shunt”) en la sección pinzada (“clamped”) de la arteria carótida. La derivación podría mejorar el desenlace. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada originalmente en 1996 y actualizada anteriormente en 2002, 2009 y 2014.
Evaluar el efecto de la derivación rutinaria frente a la selectiva o la ausencia de derivación, y evaluar el mejor método para la derivación selectiva sobre la muerte, el accidente cerebrovascular y otras complicaciones en personas sometidas a endarterectomía carotídea con anestesia general.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda en abril de 2021), en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) (La Biblioteca Cochrane, número 4, 2021), MEDLINE (de 1966 a abril de 2021), Embase (de 1980 a abril de 2021) y en Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) (de 1980 a abril de 2021). También se realizaron búsquedas en ClinicalTrials.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud, y se hicieron búsquedas manuales en revistas relevantes, resúmenes de congresos y listas de referencias.
Ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados de derivación sistemática comparada con ninguna derivación o derivación selectiva, y ensayos que compararon diferentes prácticas de derivación en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea.
Tres autores de la revisión independientes realizaron la extracción de datos, su selección y su análisis. Se calcularon la odds ratio (OR) de Peto agrupada y un intervalo de confianza (IC) del 95% para todos los desenlaces de interés. También se calcularon los mejores y peores escenarios en caso de no disponer de datos. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y la calidad de la evidencia mediante GRADE.
No se encontraron nuevos estudios en esta revisión actualizada. Por lo tanto, se incluyeron seis ensayos con 1270 participantes en la última revisión: tres ensayos con 686 participantes compararon la derivación sistemática con ninguna derivación, un ensayo con 200 participantes comparó la derivación sistemática con la derivación selectiva, un ensayo con 253 participantes comparó la derivación selectiva con y sin monitorización por espectroscopia refractaria en el infrarrojo cercano, y el otro ensayo con 131 participantes comparó la derivación con una combinación de medición de la presión electroencefalográfica y carotídea con la derivación mediante la medición de la presión carotídea solamente. Solo tres ensayos que compararon la derivación sistemática con no realizar derivación fueron elegibles para el metanálisis. Los principales hallazgos de esta comparación fueron que el grupo de derivación sistemática tuvo menos riesgo de muerte relacionada con el accidente cerebrovascular a los 30 días de la cirugía (mejor escenario) que el grupo sin derivación (odds ratio [OR] de Peto: 0,13; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,02 a 0,96; I2 = no aplicable; p = 0,05, evidencia de calidad baja), el grupo de derivación sistemática tuvo una tasa más baja de accidentes cerebrovasculares en las 24 horas posteriores a la cirugía (OR de Peto 0,15; IC del 95%: 0,03 a 0,78; I2 = no aplicable, p = 0,02; evidencia de calidad baja), y de accidentes cerebrovasculares ipsilaterales a los 30 días de la cirugía (mejor escenario) (OR de Peto 0,41; IC del 95%: 0,18 a 0,97; I2 = 52%; p = 0,04; evidencia de calidad baja) que el grupo sin derivación. No se encontró ninguna diferencia entre los grupos en cuanto al déficit neurológico posoperatorio entre la derivación selectiva con y sin monitorización con espectroscopia refractaria en el infrarrojo cercano. Sin embargo, este análisis no tenía la potencia suficiente para detectar el efecto de forma fiable. No hubo diferencias entre el riesgo de accidente cerebrovascular ipsilateral en los participantes seleccionados para la derivación con la combinación de evaluación electroencefalográfica y de la presión carotídea en comparación con la evaluación de la presión sola, aunque una vez más los datos fueron limitados.
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