Pregunta de la revisión
¿La atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) mejora la recuperación de los pacientes con accidente cerebrovascular en el hospital en comparación con la atención convencional en las salas generales?
Antecedentes
La atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) es una forma de atención proporcionada en el hospital por personal de enfermería, médicos y terapeutas especializados en el cuidado de pacientes con accidente cerebrovascular. Su objetivo es trabajar como un equipo coordinado para proporcionar la atención más adecuada adaptada a las necesidades de los pacientes individuales con accidente cerebrovascular.
Características de los estudios
Se identificaron 29 ensayos con 5902 participantes (la búsqueda se completó el 2 de abril 2019). Los participantes que fueron reclutados habían sufrido un accidente cerebrovascular reciente y necesitaban ser ingresados al hospital. La atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) se proporcionó de diversas maneras, incluida la sala de accidentes cerebrovasculares (atención proporcionada en una sala de accidentes cerebrovasculares diferenciada), una sala de rehabilitación mixta (entorno que busca mejorar la atención de los pacientes con accidente cerebrovascular dentro de una sala de rehabilitación mixta) y un equipo móvil de accidente cerebrovascular (equipo peripatético que proporciona atención a los pacientes con accidente cerebrovascular en una variedad de salas).
Resultados clave
Luego de un promedio de 12 meses desde el accidente cerebrovascular, los pacientes que recibieron atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) tuvieron más probabilidades de estar vivos (dos pacientes adicionales que sobrevivieron por cada 100 que recibieron atención en la unidad de accidentes cerebrovasculares; evidencia de calidad moderada) y de vivir en su domicilio (seis pacientes adicionales por cada 100 que recibieron atención en la unidad de accidentes cerebrovasculares; evidencia de calidad moderada). También hubo más probabilidades de que fueran independientes en las actividades cotidianas (seis pacientes más por cada 100 que recibieron atención en la unidad de accidentes cerebrovasculares; evidencia de calidad moderada). Los beneficios aparentes se observaron en hombres y mujeres, en pacientes de mayor edad y más jóvenes, y en pacientes con diferentes tipos de accidentes cerebrovasculares y diferente gravedad de los mismos. Los beneficios fueron más obvios cuando la unidad de accidentes cerebrovasculares se encontraba en una sala de accidentes cerebrovasculares diferenciada.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia se redujo a "moderada" para los resultados principales debido a que era imposible ocultar el servicio de tratamiento a los participantes o a los trabajadores sanitarios. Estas conclusiones no dependieron de los ensayos que se consideraron de menor calidad debido a un diseño deficiente o a la falta de datos. Hubo una falta de información sobre algunas de las otras medidas de resultados y análisis, que se han disminuido a evidencia de calidad baja.
Conclusión
Los pacientes con accidente cerebrovascular que reciben atención hospitalaria organizada (unidad de accidente cerebrovascular) tienen más probabilidades de estar vivos, de vivir en su domicilio y de ser independientes en su propio cuidado un año después del accidente cerebrovascular. Los beneficios aparentes se observaron a través de un rango amplio de pacientes con accidente cerebrovascular. Se han desarrollado varios tipos de unidades de accidente cerebrovascular. Los mejores resultados parecen provenir de unidades de accidentes cerebrovasculares en una sala dedicada a los accidentes cerebrovasculares.
Se encontró evidencia de calidad moderada de que los pacientes con accidente cerebrovascular que reciben atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) tienen más probabilidades de estar vivos, ser independientes y vivir en su domicilio un año después del accidente cerebrovascular. Los beneficios aparentes fueron independientes de la edad del paciente, el sexo, la gravedad inicial del accidente cerebrovascular o el tipo de accidente cerebrovascular, y fueron más evidentes en las unidades basadas en una sala de accidentes cerebrovasculares diferenciada. No se observó un aumento sistemático en la duración de la estancia hospitalaria, aunque hubo dudas considerables en cuanto a estos hallazgos.
La atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) es proporcionada por equipos multidisciplinarios que tratan a los pacientes con accidentes cerebrovasculares. La misma se puede proporcionar en una sala dedicada a los pacientes con accidentes cerebrovasculares (sala de accidentes cerebrovasculares), con un equipo peripatético de atención de accidentes cerebrovasculares (equipo móvil de accidentes cerebrovasculares), o dentro de un servicio genérico de discapacidad (sala de rehabilitación mixta). El objetivo de los miembros del equipo es proporcionar una atención multidisciplinaria coordinada utilizando enfoques estándar para tratar los problemas comunes posteriores al accidente cerebrovascular.
- Evaluar los efectos de la atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) en comparación con un servicio alternativo.
- Utilizar un enfoque de metanálisis en red (MAR) para evaluar los diferentes tipos de atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) para los pacientes ingresados al hospital después de un accidente cerebrovascular (el comparador estándar fue la atención en una sala general).
Originalmente, esta revisión sistemática se realizó para aclarar:
- Las características propias de la atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares).
- Si la atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) proporciona mejores resultados para los pacientes que las formas de atención alternativas.
- Si los beneficios son aparentes a través de una gama de grupos de pacientes y a través de diferentes enfoques para la prestación de atención organizada en la unidad de accidentes cerebrovasculares.
Dentro de la versión actual, se deseaba establecer si las conclusiones anteriores se habían alterado debido a la inclusión de datos de resultados nuevos de ensayos recientes y análisis adicionales a través del MAR.
Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register) (2 de abril 2019); en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2019, número 4), en la Cochrane Library (búsqueda 2 de abril 2019); MEDLINE Ovid (1946 a 1 de abril 2019); Embase Ovid (1974 a 1 de abril 2019); y en el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL; 1982 a 2 de abril 2019). En un esfuerzo por identificar ensayos adicionales publicados, no publicados y en curso, se realizaron búsquedas en siete registros de ensayos (2 de abril 2019). También se realizó el seguimiento de las citas de los estudios incluidos, se verificaron las listas de referencias de los artículos pertinentes y se estableció contacto con los autores de los ensayos.
Ensayos clínicos controlados aleatorizados que compararan la atención hospitalaria organizada en una unidad de accidentes cerebrovasculares con un servicio alternativo (típicamente la atención convencional contemporánea), incluida la comparación de diferentes tipos de atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) para pacientes con accidentes cerebrovasculares que son ingresados al hospital.
Dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad y la calidad de los ensayos. Se verificaron los detalles descriptivos y los datos de los ensayos con los coordinadores de los ensayos originales, se evaluó el riesgo de sesgo y se aplicaron los criterios GRADE. El resultado primario fue un resultado deficiente (muerte o dependencia [puntuación Rankin de 3 a 5] o la necesidad de atención institucional) al final del seguimiento programado. Los resultados secundarios incluyeron la muerte, la atención institucional, la dependencia, el estado de salud subjetivo, la satisfacción y la duración de la estancia hospitalaria. Se utilizaron comparaciones directas (por pares) para comparar la atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) con un servicio alternativo. Se utilizó un MAR para confirmar los efectos relativos de los diferentes enfoques.
Se incluyeron 29 ensayos (5902 participantes) que compararon la atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) con un servicio alternativo: 20 ensayos (4127 participantes) compararon la atención organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) con una sala general, seis ensayos (982 participantes) compararon diferentes formas de atención organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) y tres ensayos (793 participantes) incorporaron más de una comparación.
En comparación con el servicio alternativo, la atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) se asoció con mejores resultados al final del seguimiento programado (mediana de un año): resultado deficiente (odds-ratio [OR] 0,77; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,69 a 0,87; evidencia de calidad moderada), muerte (OR 0,76; IC del 95%: 0,66 a 0,88; evidencia de calidad moderada), muerte o atención institucional (OR 0,76; IC del 95%: 0,67 a 0,85; evidencia de calidad moderada) y muerte o dependencia (OR 0,75; IC del 95%: 0,66 a 0,85; evidencia de calidad moderada). La evidencia fue de calidad muy baja para el estado de salud subjetivo y no estuvo disponible para la satisfacción de los pacientes. Hubo complicaciones en cuanto al análisis de la duración de la estancia hospitalaria debido a las variaciones en la definición y la medición, además de la heterogeneidad estadística considerable (I² = 85%). No hubo indicios de que la unidad de atención organizada de accidentes cerebrovasculares diera lugar a una estancia hospitalaria mayor. Los análisis de sensibilidad indicaron que los efectos beneficiosos observados se mantuvieron cuando el análisis se limitó a los ensayos aleatorizados de forma segura que utilizaron una evaluación inequívocamente cegada de los resultados con un período fijo de seguimiento. Los resultados parecieron ser independientes de la edad del paciente, el sexo, la gravedad inicial del accidente cerebrovascular, el tipo de accidente cerebrovascular y la duración del seguimiento. Cuando se calcula como la diferencia de riesgos absoluta por cada 100 participantes que reciben atención en la unidad de accidentes cerebrovasculares, las cifras equivalen a dos supervivientes más, seis más que viven en su domicilio y seis más que viven de forma independiente.
El análisis de los diferentes tipos de atención organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) utilizó tanto comparaciones directas por pares como MAR.
Comparación directa de la sala de accidentes cerebrovasculares con la sala general: 15 ensayos (3523 participantes) compararon la atención en una sala de accidentes cerebrovasculares con la atención en salas generales. La atención en la sala de accidentes cerebrovasculares mostró una reducción de las probabilidades de un resultado deficiente al final del seguimiento (OR 0,78; IC del 95%: 0,68 a 0,91; evidencia de calidad moderada).
Comparación directa del equipo móvil para accidentes cerebrovasculares versus la sala general: dos ensayos (438 participantes) compararon la atención de un equipo móvil para accidentes cerebrovasculares con la atención en las salas generales. La atención del equipo de accidente cerebrovascular puede dar lugar a una pequeña diferencia en las probabilidades de un resultado deficiente al final del seguimiento (OR 0,80; IC del 95%: 0,52 a 1,22; evidencia de calidad baja).
Comparación directa de la sala de rehabilitación mixta versus la sala general: seis ensayos (630 participantes) compararon la atención en una sala de rehabilitación mixta con la atención en las salas generales. La atención en la sala de rehabilitación mixta mostró una reducción en las probabilidades de un resultado deficiente al final del seguimiento (OR 0,65; IC del 95%: 0,47 a 0,90; evidencia de calidad moderada).
En un MAR que utilizó la atención en una sala general como comparador, las probabilidades de un resultado deficiente fueron las siguientes: sala de accidentes cerebrovasculares - OR 0,74; IC del 95%: 0,62 a 0,89; evidencia de calidad moderada; equipo móvil de accidentes cerebrovasculares - OR 0,88; IC del 95%: 0,58 a 1,34; evidencia de calidad baja; sala de rehabilitación mixta - OR 0,70; IC del 95%: 0,52 a 0,95; evidencia de calidad baja.
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