¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
Los mosquiteros tratados con insecticida (MTI) son una intervención fundamental para el control del paludismo. Una versión anterior de esta revisión Cochrane indicó que son muy efectivos para reducir la mortalidad y la enfermedad relacionada con el paludismo. Desde que se publicó la revisión, muchas zonas afectadas por el paludismo informaron de poblaciones de mosquitos que son resistentes a los insecticidas utilizados en los MTI. El objetivo de esta actualización de revisión fue evaluar la evidencia disponible y determinar si los MTI siguen siendo efectivos para el control de la enfermedad. Los investigadores Cochrane recopilaron y analizaron los estudios relevantes y evaluaron la certeza general de la evidencia.
¿Qué se estudió en la revisión?
Esta actualización de revisión resumió los ensayos publicados desde la revisión anterior que evaluó la repercusión de los MTI en la mortalidad y la enfermedad relacionada con el paludismo, en comparación con ningún mosquitero y con mosquiteros no tratados. Después de buscar los ensayos relevantes hasta el 18 de abril de 2018, se identificaron tres ensayos controlados aleatorios nuevos (estudios en que los participantes se asignan a un grupo de tratamiento mediante un método aleatorio). En total, se incluyeron 23 ensayos, que incorporaron a más de 275 000 adultos y niños, para evaluar la efectividad de los MTI en la reducción de la carga del paludismo. Los estudios incluidos aportaron evidencia de la repercusión de los MTI en la infección por dos tipos de parásitos del paludismo, Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Doce ensayos (nueve de África, uno de Camboya, uno de Myanmar y uno de Pakistán) evaluaron la repercusión de los MTI en comparación con ningún mosquitero. A partir de estos ensayos se concluyó que los MTI reducen la mortalidad infantil por todas las causas, lo que corresponde a salvar 5,6 vidas cada año por cada 1000 niños protegidos con MTI (evidencia de certeza alta). Los MTI también reducen el número de casos por P. falciparum por persona por año y la proporción de pacientes infectados por parásitos P. falciparum (evidencia de certeza alta). Los MTI probablemente reducen el número de casos por P. vivax por persona por año y pueden reducir la proporción de pacientes infectados por parásitos P. vivax (evidencia de certeza moderada).
Once ensayos (tres de África subsahariana, seis de América Latina y dos de Tailandia) evaluaron la repercusión de los MTI en comparación con mosquiteros no tratados. A partir de estos ensayos, se concluyó que los MTI probablemente reducen la mortalidad infantil por todas las causas, lo que corresponde a salvar 3,5 vidas cada año por cada 1000 niños protegidos con MTI (evidencia de certeza moderada). Los MTI también reducen el número de casos por P. falciparum por persona por año (evidencia de certeza alta) y probablemente la proporción de pacientes infectados por parásitos de P. falciparum (evidencia de certeza moderada); Aunque los MTI también pueden reducir el número de casos de P. vivax por persona por año (evidencia de certeza baja), no está claro si la proporción de pacientes infectados por P vivax es menor en algún grado en los que usan un MTI en comparación con los que usan un mosquitero no tratado (evidencia de certeza muy baja).
Al interpretar estos resultados, se consideró que hay un número creciente de poblaciones de mosquitos que, según se ha demostrado, pueden sobrevivir a la exposición a los insecticidas usados en los MTI. Sin embargo, en la actualidad no está clara la importancia cuantitativa de este hecho, y no parece ser suficiente para disminuir la calidad de la evidencia existente de un efecto de los MTI en la prevención de la mortalidad y la enfermedad relacionada con el paludismo.
Mensajes clave
Los MTI, en comparación con ningún mosquitero o con mosquiteros no tratados, siguen siendo efectivos en la reducción de la enfermedad relacionada con el paludismo y la mortalidad infantil en las zonas afectadas.
Aunque hay cierta evidencia de que la frecuencia de resistencia a los insecticidas tiene algunos efectos sobre la mortalidad del mosquito, no se puede precisar la importancia cuantitativa. Lo anterior no se consideró suficiente para disminuir la calificación de la evidencia sólida de efectos beneficiosos sobre la mortalidad y la enfermedad por paludismo de los ensayos realizados anteriormente
Una versión anterior de esta revisión Cochrane identificó que los mosquiteros tratados con insecticida (MTI) son efectivos en la reducción de la mortalidad infantil, la prevalencia de los parásitos y los episodios de paludismo no complicado y grave. Desde entonces, los mosquiteros tratados con insecticida se han convertido en una intervención fundamental para el control del paludismo y han contribuido significativamente a la notable disminución en la incidencia de la enfermedad y de las muertes relacionadas con el paludismo observadas desde principios del milenio. Sin embargo, durante este período, también se ha observado un aumento de la resistencia a los piretroides (el insecticida usado en los MTI), lo que generó dudas sobre si la evidencia de los ensayos realizados antes de que se generalizara la resistencia se puede aplicar para calcular la repercusión de los MTI en la transmisión del paludismo en la actualidad.
El objetivo primario de esta revisión fue evaluar la repercusión de los MTI en la mortalidad y la morbilidad por paludismo, con la incorporación de evidencia publicada desde la actualización anterior en análisis nuevos y existentes y la evaluación de la certeza de la evidencia resultante con el uso de los criterios GRADE.
Se hicieron búsquedas de nuevos ensayos publicados en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) publicado en la Cochrane Library, MEDLINE, Embase, LILACS, en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform, ClinicalTrials.gov, y en el ISRCTN registry, desde 2004 y hasta el 18 de abril de 2018.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) individuales y los ECA grupales que compararon cortinas o mosquiteros de cama con insecticida piretroide sintético a una dosis de impregnación proyectada mínima recomendada por la OMS con ningún mosquitero o mosquiteros no tratados.
Un autor de la revisión evaluó los ensayos identificados para determinar la elegibilidad y el riesgo de sesgo y extrajo los datos. Se compararon los datos de intervención y control mediante los cocientes de riesgos (CR), los cocientes de tasas y las diferencias de medias, y se presentaron todos los resultados con los intervalos de confianza (IC) del 95% asociados. La certeza de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE. Para realizar las evaluaciones con los criterios GRADE, se utilizó la evidencia de un metanálisis de los resultados entomológicos estratificados por resistencia a los insecticidas de 2014.
La búsqueda actualizada identificó tres nuevos ensayos. Un total de 23 ensayos cumplieron con los criterios de inclusión, con más de 275 793 adultos y niños. Los estudios incluidos se realizaron entre 1987 y 2001.
MTI versus ningún mosquitero
Los mosquiteros tratados con insecticida reducen la mortalidad infantil por todas las causas en el 17% en comparación con ningún mosquitero (cociente de tasas 0,83; IC del 95%: 0,77 a 0,89; cinco ensayos, 200 833 participantes, evidencia de certeza alta). Este resultado se corresponde con salvar 5,6 vidas (IC del 95%: 3,6 a 7,6) cada año por cada 1000 niños protegidos con MTI. Los mosquiteros tratados con insecticida también reducen la incidencia de episodios no complicados de paludismo por Plasmodium falciparum en casi una mitad (cociente de tasas 0,55; IC del 95%: 0,48 a 0,64; cinco ensayos, 35 551 participantes, evidencia de certeza alta) y probablemente reducen la incidencia de los episodios no complicados del paludismo por Plasmodium vivax(cociente de riesgos [CR] 0,61; IC del 95%: 0,48 a 0,77; dos ensayos, 10 967 participantes, evidencia de certeza moderada).
También se demostró que los mosquiteros tratados con insecticida reducen la prevalencia del paludismo por P. falciparum en el 17% en comparación con ningún mosquitero (CR 0,83; IC del 95%: 0,71 a 0,98; seis ensayos, 18 809 participantes, evidencia de certeza alta), pero pueden tener poco o ningún efecto sobre la prevalencia del paludismo por P. vivax (CR 1,00; IC del 95%: 0,75 a 1,34; dos ensayos, 10 967 participantes, evidencia de certeza baja). Se observó una reducción del 44% en la incidencia de los episodios graves de paludismo en el grupo de MTI (cociente de tasas 0,56; IC del 95%: 0,38 a 0,82; dos ensayos, 31 173 participantes, evidencia de certeza alta), así como un aumento de la hemoglobina media (expresado como media del volumen de concentrado celular) en comparación con el grupo de ningún mosquitero (diferencia de medias 1,29; IC del 95%: 0,42 a 2,16; cinco ensayos, 11 489 participantes, evidencia de certeza alta).
MTI versus mosquiteros no tratados
Los mosquiteros tratados con insecticida probablemente reducen la mortalidad infantil por todas las causas en un tercio en comparación con ningún mosquitero (cociente de tasas 0,67; IC del 95%: 0,36 a 1,23; dos ensayos, 25 389 participantes, evidencia de certeza moderada). Esto corresponde a salvar 3,5 vidas (IC del 95%: -2,4 a 6,8) cada año por cada 1000 niños protegidos con MTI. Los mosquiteros tratados con insecticida también reducen la incidencia de episodios de paludismo por P. falciparum no complicado (cociente de tasas 0,58; IC del 95%: 0,44 a 0,78; cinco ensayos, 2036 participantes, evidencia de certeza alta) y también pueden reducir la incidencia de episodios de paludismo por P vixax no complicado (cociente de tasas 0,73; IC del 95%: 0,51 a 1,05; tres ensayos, 1535 participantes, evidencia de certeza baja).
El uso de un MTI probablemente reduce la prevalencia de P. falciparum en un décimo en comparación con el uso de mosquiteros no tratados (CR 0,91; IC del 95%: 0,78 a 1,05; tres ensayos, 2259 participantes, evidencia de certeza moderada). Sin embargo, sobre la base de la evidencia actual, no se puede precisar si los MTI repercuten en la prevalencia de P. vivax (un ensayo, 350 participantes, evidencia de certeza muy baja) o la media del volumen de concentrado celular (dos ensayos, 1909 participantes, evidencia de certeza baja).
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