Pregunta de la revisión
El objetivo fue establecer si los servicios de Alta Temprana con Apoyo (ATA) pueden dar lugar a una mejor recuperación del paciente y si son tan aceptables y asequibles como los servicios habituales.
Antecedentes
Los servicios que tratan de ofrecer a los pacientes con un accidente cerebrovascular un alta hospitalaria más temprana con rehabilitación proporcionada en la comunidad se han denominado servicios de Alta Temprana con Apoyo (ATA). Los servicios de ATA se suelen proporcionar por equipos multidisciplinarios de terapeutas, personal de enfermería y médicos que trabajan de manera coordinada a través de reuniones regulares. Su objetivo es permitir que los pacientes con un accidente cerebrovascular regresen a sus domicilios antes de lo habitual y continúen la rehabilitación en ellos.
Características de los estudios
Se identificaron 17 ensayos clínicos que reclutaron a 2422 pacientes con accidente cerebrovascular (la búsqueda se completó en enero de 2017). Los pacientes reclutados tendieron a tener un grado moderado de discapacidad (capaces de caminar con ayuda) y estaban lo suficientemente bien como para considerar el regreso al domicilio. Los servicios se han clasificado en los basados en un equipo multidisciplinario de ATA (con diferentes niveles de coordinación y entrega) y los que no incluyen la coordinación de un equipo multidisciplinario (sin equipo de ATA).
Resultados clave
La duración de la estancia hospitalaria inicial se redujo en aproximadamente cinco días para el grupo de ATA. En un promedio de seis meses después del accidente cerebrovascular, los pacientes con ATA tenían más probabilidades de vivir en el domicilio (cinco pacientes adicionales vivían en el domicilio por cada 100 que recibían servicios de ATA; evidencia de calidad moderada). También era más probable que fueran independientes en las actividades cotidianas (seis pacientes adicionales independientes por cada 100 que recibían servicios de ATA; evidencia de calidad moderada). No se identificaron riesgos evidentes en cuanto al estado de ánimo o la calidad de vida del paciente, el estado de ánimo o la calidad de vida de los cuidadores, ni el riesgo de reingreso en el hospital. Las mayores reducciones de la discapacidad parecieron estar presentes en los ensayos basados en un equipo coordinado de ATA. En comparación con la atención habitual, los costes de los servicios de ATA variaron entre una reducción y un modesto aumento.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia se redujo a "moderada" para los principales resultados de muerte, alta al domicilio o discapacidad. Esto se debió a que fue imposible ocultar el servicio de tratamiento a los participantes ni a los trabajadores de la salud. Estas conclusiones no dependieron de los ensayos que se consideraron de menor calidad debido a un diseño deficiente o a la falta de datos. Faltó información sobre algunas de las otras medidas de resultados, que se ha disminuido a evidencia de calidad baja.
Conclusión
Los servicios de ATA con recursos adecuados y la aportación coordinada de un equipo multidisciplinario pueden reducir la discapacidad y el tiempo de hospitalización al menos en un grupo seleccionado de pacientes con accidente cerebrovascular. Los resultados no están claros en el caso de los servicios que no se basan en un equipo multidisciplinario coordinado. No se identificaron efectos perjudiciales significativos.
Los servicios de ATA con los recursos adecuados y la aportación coordinada de un equipo multidisciplinario en un grupo seleccionado de pacientes con accidente cerebrovascular pueden reducir la dependencia a largo plazo y el ingreso en una institución, así como la duración de la estancia hospitalaria. Los resultados no son concluyentes para los servicios que no cuentan con un equipo multidisciplinario coordinado. No se observaron efectos adversos en el estado de ánimo o en el estado de salud subjetivo de los pacientes o los cuidadores, ni en el reingreso hospitalario.
Habitualmente, los pacientes con un accidente cerebrovascular realizan una parte importante de su rehabilitación en el hospital. En la actualidad se han desarrollado servicios que ofrecen a los pacientes hospitalizados la posibilidad de obtener un alta temprana con rehabilitación en el domicilio (alta temprana con apoyo: ATA).
Establecer si, en comparación con la atención convencional, los servicios que ofrecen a los pacientes hospitalizados con un accidente cerebrovascular una política de alta temprana con rehabilitación proporcionada en la comunidad (ATA) pueden: 1) acelerar el regreso al domicilio, 2) proporcionar resultados equivalentes o mejores a los pacientes y los cuidadores, 3) ser aceptablemente satisfactorios para los pacientes y los cuidadores y 4) tener un uso justificado de los recursos.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (enero de 2017), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2017, Número 1) en la Cochrane Library (búsqueda en enero de 2017), en MEDLINE en Ovid (búsqueda en enero de 2017), en Embase en Ovid (búsqueda en enero de 2017), en CINAHL en EBSCO (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; 1937 a diciembre de 2016) y en Web of Science (hasta enero de 2017). En un esfuerzo por identificar ensayos adicionales publicados, no publicados y en curso, se realizaron búsquedas en seis registros de ensayos (marzo de 2017). También se realizó el seguimiento de las citas de los estudios incluidos, se verificaron las listas de referencias de los artículos pertinentes y se estableció contacto con los autores de los ensayos.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que reclutaron pacientes con un accidente cerebrovascular hospitalizados para recibir atención convencional o cualquier intervención de servicios que haya proporcionado apoyo y rehabilitación en un ámbito comunitario con el objetivo de reducir la duración de la atención hospitalaria.
El principal resultado para el paciente fue la variable principal de evaluación compuesta de muerte o dependencia a largo plazo registrada al final del seguimiento programado. Dos autores de la revisión revisaron los ensayos, los clasificaron según su elegibilidad y extrajeron los datos. Cuando fue posible, se solicitaron datos estandarizados a los autores principales de los ensayos. Se analizaron los resultados de todos los ensayos y de los subgrupos de pacientes y servicios, en particular si la intervención fue proporcionada por un equipo multidisciplinario coordinado (equipo de ATA coordinado) o no. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y se utilizó GRADE para calificar la calidad de la evidencia.
Se incluyeron 17 ensayos, que reclutaron 2422 participantes, de los cuales se dispone actualmente de datos de resultados. Los participantes tendieron a ser un grupo seleccionado de pacientes de edad avanzada sobrevivientes de un accidente cerebrovascular con una discapacidad moderada. El grupo de ATA mostró reducciones en la duración de la estancia hospitalaria equivalentes a aproximadamente seis días (diferencia de medias [DM] -5,5; intervalo de confianza [IC] del 95% -3 a -8 días; p < 0,0001; evidencia de calidad moderada). El resultado primario estuvo disponible en 16 ensayos (2359 participantes). En general, los odds ratios (OR) para el resultado de muerte o dependencia al final del seguimiento programado (mediana de 6 meses; rango: 3 a 12) fue OR 0,80 (IC del 95%: 0,67 a 0,95; p = 0,01, evidencia de calidad moderada) lo que equivale a cinco resultados adversos menos por cada 100 pacientes que reciben ATA. Los resultados para la muerte (16 ensayos; 2116 participantes) y la muerte o la necesidad de atención institucional (12 ensayos; 1664 participantes) fueron OR 1,04 (IC del 95%: 0,77 a 1,40; p = 0,81, evidencia de calidad moderada) y OR 0,75 (IC del 95%: 0,59 a 0,96; p = 0,02, evidencia de calidad moderada), respectivamente. También se observaron pequeñas mejorías en las puntuaciones extendidas de las actividades cotidianas de los participantes (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,14; IC del 95%: 0,03 a 0,25; p = 0,01, evidencia de calidad baja) y en la satisfacción con los servicios (OR 1,60; IC del 95%: 1,08 a 2,38; p = 0,02, evidencia de calidad baja). No se observaron diferencias claras en las puntuaciones de las actividades cotidianas de los participantes, el estado de salud subjetivo o el estado de ánimo de los pacientes, o el estado de salud subjetivo, el estado de ánimo o la satisfacción con los servicios de los cuidadores. Se encontró evidencia de calidad baja de que el riesgo de reingreso en el hospital fue similar en el grupo de ATA y de atención convencional (OR 1,09; IC del 95%: 0,79 a 1,51; p = 0,59, evidencia de calidad baja). La evidencia de los efectos beneficiosos aparentes fueron más débiles al cabo del año y los cinco años de seguimiento. Los costes estimados de seis ensayos individuales variaron entre el 23% más bajo y el 15% más alto para el grupo de ATA en comparación con la atención habitual.
En una serie de análisis planificados con antelación, las mayores reducciones en la muerte o la dependencia se observaron en los ensayos que evaluaron un equipo coordinado de ATA con una indicación de resultados más deficientes en aquellos servicios sin un equipo coordinado (interacción de subgrupos con p = 0,06). Los pacientes con discapacidad inicial leve a moderada mostraron mayores reducciones en la muerte o la dependencia que los pacientes con un accidente cerebrovascular más grave (interacción de subgrupos con p = 0,04).
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