Antecedentes
Las personas con cicatrices en el hígado (cirrosis) pueden desarrollar presión alta en la vena porta (la vena que lleva la sangre de los intestinos al hígado). Esta presión alta provoca venas anormalmente dilatadas (varices) en el esófago, en el estómago o en el intestino, que pueden causar hemorragias mortales. Las personas que han sangrado una vez corren un alto riesgo de sangrar en el futuro, por lo que es importante prevenir nuevos episodios de sangrado en estas personas. Están disponibles varias opciones terapéuticas para prevenir sangrados futuros. Una opción es el tratamiento endoscópico, que utiliza una cámara flexible para examinar la zona afectada y sellar las varices con bandas elásticas, o inyectar en las varices una sustancia para cerrar las venas. Una segunda opción es la "derivación", que desvía el flujo sanguíneo de la vena problemática, reduciendo la presión y, por tanto, la posibilidad de sangrado. Existen tres tipos principales de derivaciones: derivaciones totales, derivaciones esplenorrenales distales y derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (DPIT). La derivación total y la derivación esplenorrenal distal se utilizaban más a menudo en el pasado y requerían procedimientos quirúrgicos invasivos. El uso de la DPIT ahora está mucho más extendido, ya que no requieren de una cirugía invasiva.
Pregunta de la revisión
El objetivo de esta revisión Cochrane fue comparar las derivaciones versus los tratamientos endoscópicos con o sin medicación adicional en personas con cirrosis hepática que previamente habían sangrado por varices, mediante la recopilación y el análisis de todos los estudios relevantes en esta área temática y la revisión de la evidencia.
Características de los estudios
Se revisó la evidencia en junio de 2020. Se encontraron 27 ensayos clínicos aleatorizados (ensayos en los que los participantes son asignados al azar a grupos) que incluyeron a 1828 participantes. Tres ensayos investigaron la derivación total (164 participantes), cinco ensayos investigaron la derivación esplenorrenal distal (352 participantes) y 19 ensayos investigaron la derivación portosistémica intrahepática transyugular (1312 participantes). La fuente de financiación estuvo poco clara en 16 ensayos. Once ensayos fueron financiados por el gobierno o recibieron subvenciones de hospitales o universidades locales.
Resultados
La evidencia que indicó que los tratamientos de derivación comparados con los tratamientos endoscópicos con o sin otros medicamentos modifican el riesgo general de muerte por cualquier causa (mortalidad por todas las causas), reducen el riesgo de sangrado por varices o reducen el riesgo de muerte por sangrado por varices (muerte por sangrado de varices) fue muy incierta.
La evidencia de que las personas tratadas con derivaciones en comparación con los tratamientos endoscópicos con o sin otros medicamentos corren un mayor riesgo de padecer encefalopatía hepática aguda (disfunción cerebral asociada a una enfermedad hepática) o encefalopatía hepática crónica (disfunción cerebral que se produce repetidamente o no mejora totalmente) también fue muy incierta.
No fue posible concluir con certeza si las personas tratadas con derivación permanecían en el hospital más tiempo que las personas tratadas con endoscopia con o sin más medicación, ni qué tratamiento fue más caro, ya que no existe certeza de que la combinación de los resultados de los diferentes estudios produjera un resultado significativo. Ningún ensayo informó sobre la repercusión de los tratamientos sobre la calidad de vida del paciente.
Riesgo de sesgo
Los resultados de los análisis se deben interpretar con cautela debido a las preocupaciones acerca de la calidad de los ensayos incluidos. Las debilidades en el diseño de estos estudios podrían influir en los resultados, haciéndolos potencialmente engañosos.
Conclusiones
No se puede afirmar con certeza que las derivaciones portosistémicas, comparadas con el tratamiento endoscópico asociado a veces con el tratamiento médico, modifiquen el riesgo de muerte general (mortalidad por todas las causas), reduzcan el riesgo de episodios repetidos de sangrado o aumenten el riesgo de desarrollar una encefalopatía hepática. Se necesitan ensayos debidamente realizados que evalúen los desenlaces importantes para las personas con cirrosis y los servicios de salud.
Es muy incierta la evidencia sobre si las derivaciones portosistémicas comparadas con las intervenciones endoscópicas con o sin tratamiento médico en personas con cirrosis y hemorragia previa por hipertensión portal tienen poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas. También lo es la evidencia sobre si las derivaciones portosistémicas podrían reducir la hemorragia y la mortalidad por hemorragia y al mismo tiempo aumentar la encefalopatía hepática. Se necesitan ensayos debidamente realizados para evaluar los efectos de estas intervenciones no sólo en los desenlaces analizados, sino también en la calidad de vida, los costes y la duración de la estancia hospitalaria.
Las personas con cirrosis hepática que han sufrido un episodio de hemorragia por varices están en riesgo de presentar otros episodios de hemorragia. Para prevenir otras hemorragias se utilizan la intervención endoscópica y la derivación portosistémica, pero no hay consenso sobre qué enfoque es preferible.
Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las derivaciones quirúrgicas (derivación total [DT], derivación esplenorrenal distal [DED] o derivación portosistémica intrahepática transyugular [DPIT]) versus intervención endoscópica (escleroterapia o cerclaje con bandas endoscópicos, o ambos) para la prevención de las nuevas hemorragias de varices en personas con cirrosis.
Se hicieron búsquedas en el Registro de ensayos controlados de CHBG; CENTRAL, en la Biblioteca Cochrane; MEDLINE Ovid; Embase Ovid; LILACS (Bireme); Science Citation Index - Expanded (Web of Science); y Conference Proceedings Citation Index - Science (Web of Science), así como en las actas de congresos y las referencias de ensayos identificados hasta el 22 de junio de 2020. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los investigadores de los estudios y con investigadores de la industria.
Ensayos clínicos aleatorizados que compararan derivaciones versus intervenciones endoscópicas con o sin tratamiento médico en personas con cirrosis que se hubieran recuperado de una hemorragia por varices.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Cuando fue posible, se recopilaron datos para realizar un análisis por intención de tratar. Para cada desenlace, se calculó una estimación metanalítica del efecto del tratamiento en los ensayos (riesgo relativo para los desenlaces binarios). Se utilizó un metanálisis con el modelo de efectos aleatorios como análisis principal y para presentar los resultados. Se proporcionaron las diferencias de medias para los desenlaces continuos sin una estimación metanalítica debido a la alta variabilidad en la evaluación en todos los ensayos. La certeza de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.
Se identificaron 27 ensayos aleatorizados con 1828 participantes. Tres ensayos evaluaron la DT, cinco evaluaron la DED y 19 ensayos evaluaron la DPIT. La intervención endoscópica fue la escleroterapia en 16 ensayos, la ligadura con bandas en ocho ensayos y una combinación de ligadura y escleroterapia o inyección de adhesivo en tres ensayos. En ocho ensayos, la endoscopia se combinó con betabloqueantes (en un ensayo junto con mononitrato de isosorbida). Todos los ensayos se consideraron con alto riesgo de sesgo. La calidad de la evidencia para todos los resultados de los desenlaces analizados en la revisión se calificó como muy baja, es decir, que es probable que los efectos reales de los resultados sean considerablemente diferentes de los resultados de los efectos calculados). La muy baja calificación de la evidencia se debe principalmente al alto riesgo de sesgo global para todos los ensayos y a los sesgos de imprecisión y publicación de algunos desenlaces. Por lo tanto, no se sabe con certeza si las derivaciones portosistémicas versus las intervenciones endoscópicas con o sin tratamiento médico tienen efectos sobre la mortalidad por todas las causas (RR 0,99; IC del 95%: 0,86 a 1,13; 1828 participantes; 27 ensayos), sobre las nuevas hemorragias (RR 0,40; IC del 95%: 0,33 a 0,50; 1769 participantes; 26 ensayos), sobre la mortalidad por nuevas hemorragias (RR 0,51; IC del 95%: 0,34 a 0,76; 1779 participantes; 26 ensayos) ni sobre la aparición de encefalopatía hepática, tanto aguda (RR 1,60; IC del 95%: 1,33 a 1,92; 1649 participantes; 24 ensayos) como crónica (RR 2,51; IC del 95%: 1,38 a 4,55; 956 participantes; 13 ensayos). No hubo datos disponibles con respecto a la calidad de vida relacionada con la salud.
Al analizar cada modalidad de derivación portosistémica individualmente (es decir, DT, DED y DPIT) versus las intervenciones endoscópicas con o sin tratamiento médico, existe muy poca certeza de que cada tipo de derivación tenga efecto sobre la mortalidad por todas las causas (DT, RR 0,46; IC del 95%: 0,19 a 1,13; 164 participantes; tres ensayos; DED, RR 0,93; IC del 95%: 0,65 a 1,33; 352 participantes; cuatro ensayos; y DPIT, RR 1,10; IC del 95%: 0,92 a 1,31; 1312 participantes; 19 ensayos); sobre las nuevas hemorragias (DT, RR 0,28; IC del 95%: 0,14 a 0,56; 127 participantes; dos ensayos; DED, RR 0,26; IC del 95%: 0,11 a 0,65; 330 participantes; cinco ensayos; y DPIT, RR 0,44; IC del 95%: 0,36 a 0,55; 1312 participantes; 19 ensayos); sobre la mortalidad por nuevas hemorragias (DT, RR 0,25; IC del 95%: 0,06 a 0,96; 164 participantes; tres ensayos; DED, RR 0,31; IC del 95%: 0,13 a 0,74; 352 participantes; cinco ensayos; y DPIT, RR 0,65; IC del 95%: 0,40 a 1,04; 1263 participantes; 18 ensayos); sobre la encefalopatía hepática aguda (DT, RR 1,66; IC del 95%: 0,70 a 3,92; 115 participantes; dos ensayos; DED, RR 1,70; IC del 95%: 0,94 a 3,08; 287 participantes; cuatro ensayos; y DPIT, RR 1,61; IC del 95%: 1,29 a 1,99; 1247 participantes; 18 ensayos); y sobre la encefalopatía hepática crónica (DT, P = 0,11 prueba exacta de Fisher; 69 participantes; un ensayo; DED, RR 4,87; IC del 95%: 1,46 a 16,23; 170 participantes; dos ensayos; y DPIT, RR 1,88; IC del 95%: 0,93 a 3,80; 717 participantes; diez ensayos).
La proporción de participantes con oclusión o disfunción de la derivación en general fue del 37% (IC del 95%: 33% a 40%). Fue del 3% (IC del 95%: 0,8 a 10%) después de la DT, del 7% (IC del 95%: 3 a 13%) después de la DED y del 47,1% (IC del 95%: 43% a 51%) después de la DPIT. La disfunción de la derivación en los ensayos que utilizaron stents recubiertos de politetrafluoroetileno fue del 17% (IC del 95%: 11% a 24%).
La duración de la estancia hospitalaria y el coste no fueron comparables entre los ensayos.
La financiación no estuvo clara en 16 ensayos y 11 ensayos fueron financiados por fuentes gubernamentales, hospitales locales o universidades.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.