Pregunta de la revisión
¿La cirugía de reducción del volumen pulmonar mejora la función pulmonar y la calidad de vida, sin aumentar las perspectivas de muerte, las tasas de morbilidad después del procedimiento y los costos para los pacientes con enfisema grave? ¿Y qué métodos quirúrgicos llevan a mejores resultados en estos pacientes?
Antecedentes
El enfisema causa un daño severo en los pulmones, lo que provoca problemas respiratorios. La cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP) puede ayudar a mejorar los síntomas ya que se extraen las partes del pulmón más dañadas y afuncionales. Sin embargo, este procedimiento ha sido el centro de mucha polémica, y los efectos beneficiosos han sido superados por los daños potenciales y los costos.
Características de los estudios
Esta revisión examinó la investigación publicada hasta el 14 de abril de 2016 e identificó 11 estudios con 1760 participantes. Ocho de los estudios compararon la CRVP versus la atención médica estándar; uno comparó dos técnicas de cierre (engrapado versus ablación láser); uno consideró el efecto del refuerzo de la línea de engrapado en la efectividad de la CRVP; y uno comparó un abordaje tradicional de la CRVP con un abordaje quirúrgico no reseccional. Los participantes completaron un curso obligatorio de entrenamiento físico/rehabilitación pulmonar antes de que comenzara el procedimiento.
Resultados clave
Esta revisión halló que los pacientes sometidos a CRVP estuvieron en mayor riesgo de muerte tres meses después del procedimiento. Al final del seguimiento, las tasas de mortalidad fueron inferiores para los participantes tratados con CRVP que para los que recibieron la atención médica estándar. Los participantes que se caracterizaron por una función pulmonar deficiente, con una distribución específica del tejido dañado en el pulmón, estuvieron en mayor riesgo de muerte tres meses más tarde y en todo un estudio amplio. Un estudio identificó un grupo de participantes que respondieron mejor a la CRVP que otros participantes, por lo que este tratamiento sería especialmente adecuado para ellos. El beneficio de la intervención quirúrgica para los participantes supervivientes fue significativo en cuanto a la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y la función pulmonar, pero los costos del procedimiento son relativamente elevados, y era más probable que los pacientes presentaran eventos adversos después del procedimiento.
Calidad de la evidencia
La calidad de los datos informados es baja a moderada debido a algunos temas metodológicos de los ensayos (falta de cegamiento, riesgo poco claro de sesgo). Los resultados presentados en esta revisión se ven influenciados en su mayoría por un estudio, que representó más de un 68% de los participantes.
La cirugía de reducción del volumen pulmonar, un tratamiento efectivo para pacientes seleccionados con enfisema grave, puede resultar en un mejor estado de salud y mejores resultados de la función pulmonar, específicamente para los pacientes con enfisema predominante del lóbulo superior y baja capacidad de ejercicio; sin embargo, el procedimiento se asocia con riesgos de mortalidad temprana y eventos adversos.
La cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP) para tratar a los pacientes con enfisema difuso grave se reintrodujo en los años noventa. Este procedimiento está orientado a resecar el tejido pulmonar enfisematoso lesionado para así aumentar las propiedades elásticas del pulmón. Hipotéticamente, este tratamiento mejoraría la calidad de vida y la función diaria a largo plazo, aunque puede ser costoso y asociarse con riesgos de morbilidad y mortalidad. Pasados diez años desde la última versión de esta revisión, es tiempo de realizar una actualización.
El objetivo de esta revisión fue obtener todas las pruebas disponibles de los ensayos controlados aleatorios que compararan la efectividad de la cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP) versus el tratamiento estándar no quirúrgico en cuanto a la mejoría de los resultados de salud para los pacientes con enfisema difuso grave. Los objetivos secundarios incluían determinar qué subgrupo de pacientes se benefician con la CRVP y para qué pacientes está contraindicada, establecer las complicaciones posoperatorias y la morbilidad y la mortalidad, determinar qué abordajes quirúrgicos para la cirugía son más efectivos y calcular la relación costo-efectividad de la misma.
Se identificaron ECA mediante el Registro de enfermedades pulmonares obstructivas crónicas del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias, además de los registros de ensayos clínicos en línea. Las búsquedas están actualizadas hasta abril 2016.
Se incluyeron ECA que estudiaron la seguridad y la eficacia de la CRVP en los pacientes con enfisema difuso. Se excluyeron los estudios que investigaron el enfisema gigante o bulloso.
Dos autores de la revisión independientes evaluaron los ensayos para la inclusión y extrajeron los datos. Cuando fue posible, se combinaron los datos de más de un estudio en un metanálisis utilizando el programa RevMan 5.
Se identificaron dos nuevos estudios (89 participantes) en esta revisión actualizada. Un total de 11 estudios (1760 participantes) cumplieron con los criterios de inclusión en la revisión, uno de los cuales representaba un 68% de participantes incorporados. La calidad de las pruebas varió de baja a moderada debido a un riesgo poco claro de sesgo en muchos estudios, la ausencia de cegamiento y el número reducido de participantes para algunos resultados. Ocho de los estudios compararon la CRVP versus la atención médica estándar; uno comparó dos técnicas de cierre (engrapado versus ablación láser); uno consideró el efecto del refuerzo de la línea de engrapado en la efectividad de la CRVP; y uno comparó la CRVP "reseccional" tradicional con un abordaje quirúrgico no reseccional. Los participantes completaron un curso obligatorio de entrenamiento físico/rehabilitación pulmonar antes de comenzar el procedimiento. La mortalidad a corto plazo fue mayor para la CRVP (odds ratio [OR] 6,16; intervalo de confianza [IC] del 95%: 3,22 a 11,79; 1489 participantes; cinco estudios; pruebas de calidad moderada) que para el control, aunque la mortalidad a largo plazo favoreció la CRVP (OR 0,76; IC del 95%: 0,61 a 0,95; 1280 participantes; dos estudios; pruebas de calidad moderada). Los participantes identificados post hoc como en alto riesgo de muerte por la intervención quirúrgica fueron los con presentaban deterioro específico de la función pulmonar, capacidad de difusión deficiente y enfisema homogéneo. Los pacientes con enfisema predominante en el lóbulo superior y baja capacidad de ejercicio al inicio mostraron los resultados más favorables relacionados con la mortalidad, ya que los investigadores no informaron ninguna diferencia significativa de la mortalidad temprana entre los participantes tratados con CRVP y los del grupo de control (OR 0,87; IC del 95%: 0,23 a 3,29; 290 participantes; un estudio), así como la mortalidad significativamente baja al final del seguimiento para la CRVP en comparación con el control (OR 0,45; IC del 95%: 0,26 a 0,78; 290 participantes; un estudio). Además, los ensayos de esta revisión aportaron pruebas proporcionadas de calidad moderada a baja de que la mejoría en los parámetros de función pulmonar diferentes del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), la calidad de vida y la capacidad de ejercicio fue más probable con CRVP que con el seguimiento habitual. Los eventos adversos fueron más frecuentes con la CRVP que con el control, específicamente la aparición de fugas de aire (persistentes), la morbilidad pulmonar (p.ej. neumonía) y la morbilidad cardiovascular. Aunque la CRVP lleva a un aumento de años de vida ajustados por calidad (AVAC), en general, el procedimiento es relativamente costoso.
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