Pregunta de la revisión
Los antibióticos inhalados, ¿son útiles frente a las infecciones persistentes por Pseudomonas aeruginosa en personas con fibrosis quística?
Mensajes clave
A medida que las personas con fibrosis quística se hacen mayores, tienen una mayor probabilidad de contraer una infección de larga duración por Pseudomonas aeruginosa. Esta es la causa más habitual de infección pulmonar crónica en personas con fibrosis quística.
Se quería determinar si los antibióticos contra Pseudomonas aeruginosa reducirían los efectos de la infección cuando son inhalados hacia los pulmones. Se quería saber si dicho tratamiento mejoraría la función pulmonar, la calidad de vida y la supervivencia. También se realizaron búsquedas de cualquier efecto perjudicial.
¿Qué es la fibrosis quística?
La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria que da lugar a una mucosidad anómala en varias partes del cuerpo y que afecta principalmente a los pulmones, susceptibles a la infección por ciertas bacterias. La infección causa inflamación que provoca un daño progresivo a los pulmones.
¿Qué se encontró?
La revisión incluye 18 ensayos con 3042 personas con fibrosis quística de entre 5 y 45 años. Los ensayos duraron de 3 a 33 meses. En 11 ensayos, los investigadores compararon los antibióticos inhalados con un placebo (una sustancia inhalada sin medicación) y las personas fueron seleccionados al azar para recibir un tratamiento o el otro. Ocho ensayos compararon un antibiótico inhalado con un antibiótico inhalado distinto o una pauta distinta del mismo antibiótico inhalado. Uno de los ensayos comparó un antibiótico tanto con placebo como con otro antibiótico, por lo que se incluyó en ambos grupos.
Resultados principales
Los resultados de cuatro ensayos mostraron que, en comparación con el placebo, los antibióticos inhalados podrían mejorar la función pulmonar y reducir el número de veces que las personas con fibrosis quística presentaron un empeoramiento de los síntomas (exacerbación). Los antibióticos inhalados también podrían traducirse en menos días de ausencia de la escuela o el lugar de trabajo (como medida de calidad de vida). No parece que tuvieran un efecto en la supervivencia. Se desconocen los efectos secundarios de los antibióticos inhalados, pero los acúfenos y las alteraciones de la voz se comunicaron con más frecuencia en personas que inhalaron antibióticos en comparación con el placebo. No se encontró evidencia suficiente para poder formular observaciones sobre cómo afectan los antibióticos inhalados a la calidad de vida, la altura y el peso.
Cuando los ensayos compararon diferentes pautas o antibióticos inhalados, solo hubo un ensayo en cada una de las ocho comparaciones. Las únicas diferencias que se encontraron en todas estas comparaciones fueron de dos desenlaces. En un ensayo se encontró que el aztreonam lisina probablemente mejoró la función pulmonar más que la tobramicina, aunque no se encontró ninguna diferencia importante en los otros ensayos con respecto a la función pulmonar. Es probable que el aztreonam lisina también conllevara que menos personas necesitaran recibir más ciclos de antibióticos comparado con la tobramicina, y hubo menos hospitalizaciones tras la levofloxacina en comparación con el placebo. Se observó que los efectos secundarios importantes relacionados con el tratamiento no fueron muy habituales en los ensayos, aunque fueron menos frecuentes con la tobramicina que con otros antibióticos.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los ensayos incluidos en esta revisión midieron la función pulmonar de distintas maneras, así como con la frecuencia con la que las personas experimentaron un empeoramiento repentino de los síntomas. Lo anterior dificultó la combinación de los resultados de diferentes ensayos para fortalecer la evidencia. Se cree que la certeza general de la evidencia fue baja para la mayoría de los desenlaces, principalmente debido a los riesgos de sesgo de los ensayos y las bajas tasas de eventos que dieron lugar a que los resultados no fueran precisos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el: 28 de junio de 2022.
Es probable que el tratamiento antibiótico inhalado antipseudomona prolongado mejore la función pulmonar y reduzca las tasas de exacerbaciones, aunque los cálculos agrupados del nivel de efecto beneficioso fueron muy limitada. La mejor evidencia disponible es para la tobramicina inhalada. Se necesita más evidencia de ensayos que midan desenlaces similares de la misma manera para determinar una mejor medida del efecto beneficioso. Se necesitan ensayos a más largo plazo para considerar el efecto de los antibióticos inhalados sobre la calidad de vida, la supervivencia y los desenlaces nutricionales.
Los antibióticos inhalados se usan a menudo para tratar la infección persistente de las vías respiratorias por Pseudomonas aeruginosa, lo cual contribuye al daño pulmonar en personas con fibrosis quística. Las guías actuales recomiendan la tobramicina inhalada para aquellas personas con fibrosis quística e infección persistente por Pseudomonas aeruginosa a partir de los seis años de edad. El objetivo es reducir la carga bacteriana en los pulmones para reducir la inflamación y el deterioro de la función pulmonar. Esta es una actualización de una revisión publicada anteriormente.
Evaluar los efectos del tratamiento antibiótico inhalado a largo plazo en personas con fibrosis quística sobre desenlaces clínicos (función pulmonar, frecuencia de las exacerbaciones y nutrición), la calidad de vida y los eventos adversos (incluidas las reacciones de hipersensibilidad a los fármacos y la supervivencia).
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis quística (Cochrane Cystic Fibrosis), compilado a partir de búsquedas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en revistas y libros de resúmenes de congresos. También se hicieron búsquedas en registros de ensayos en curso.
Fecha de la última búsqueda: 28 de junio de 2022.
Se seleccionaron los ensayos en los que las personas con fibrosis quística recibieron tratamiento antibiótico antipseudomona inhalado durante al menos tres meses, la asignación al tratamiento fue aleatoria o cuasialeatoria y cuando hubo un grupo control (placebo, ningún placebo u otro antibiótico inhalado).
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos, evaluaron el riesgo de sesgo, extrajeron los datos de estos ensayos y evaluaron la certeza de la evidencia utilizando el sistema GRADE.
Las búsquedas identificaron 410 citas a 125 ensayos, 18 de los cuales (3042 participantes de entre cinco y 45 años) cumplieron con los criterios de inclusión. Se dispuso de datos limitados para los metanálisis dada la variabilidad en el diseño de ensayo y la presentación de los resultados. Un total de 11 ensayos (1130 participantes) compararon un antibiótico inhalado con placebo o tratamiento habitual durante entre tres y 33 meses. Cinco ensayos (1255 participantes) compararon diferentes antibióticos, dos (585 participantes) compararon diferentes regímenes de tobramicina y uno (90 participantes) comparó tobramicina intermitente con tobramicina continua alternada con aztreonam. Un ensayo (18 participantes) comparó un antibiótico con placebo y también con un antibiótico diferente, por lo que se incluyó en ambos grupos. El antibiótico estudiado con más frecuencia fue la tobramicina que se estudió en 12 ensayos.
Antibióticos inhalados comparados con placebo
Se observó que los antibióticos inhalados podrían mejorar la función pulmonar medida de distintas maneras (cuatro ensayos, 814 participantes). En comparación con el placebo, los antibióticos inhalados podrían reducir también la frecuencia de exacerbaciones (razón de riesgos [RR] 0,66; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,47 a 0,93; tres ensayos, 946 participantes; evidencia de certeza baja). Los antibióticos inhalados podrían dar lugar a menos días de absentismo de la escuela o el lugar de trabajo (medida de calidad de vida) (diferencia de medias [DM] -5,30 días; IC del 95%; -8.59 a 2,01; un ensayo, 245 participante; evidencia de certeza baja). No hubo datos suficientes para poder informar sobre un efecto en los desenlaces nutricionales y no hubo efecto sobre la supervivencia. No se observó ningún efecto sobre la resistencia a los antibióticos en los dos ensayos que se incluyeron en los metanálisis. Se desconoce el efecto de la intervención sobre los eventos adversos (evidencia de certeza muy baja), pero los acúfenos y la alteración de la voz fueron los únicos eventos que se dieron más a menudo en un grupo de antibiótico inhalado. La certeza general de la evidencia se consideró baja para la mayoría de los desenlaces debido al riesgo de sesgo en los ensayos y la imprecisión por las bajas tasas de eventos.
Comparación entre diferentes antibióticos o regímenes de antibióticos
De los ocho ensayos que compararon diferentes antibióticos inhalados o diferentes regímenes de antibióticos, solo hubo un ensayo para cada comparación. No se encontraron diferencias entre los grupos para ningún desenlace excepto el siguiente. Es probable que aztreonam lisina para inhalación mejore el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) predicho en comparación con la tobramicina (DM -3,40%; IC del 95%; -6,63 a -0,17; un ensayo, 273 participantes; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, el método de definición del criterio de valoración fue diferente al resto de ensayos y los participantes estuvieron expuestos a la tobramicina durante un período largo, lo cual complica la interpretación de los resultados. No se encontraron diferencias en ninguna medida de función pulmonar en la demás comparaciones. Los ensayos midieron las exacerbaciones pulmonares de distintas maneras y no mostraron diferencias entre grupos, exceptuando el aztreonam lisina que probablemente produzca que menos personas necesiten más tratamiento antibiótico comparado con la tobramicina (RR 0,66; IC del 95%: 0,51 a 0,86; un ensayo; 273 participantes; evidencia de certeza moderada). Hubo menos hospitalizaciones por exacerbaciones respiratorias con la levofloxacina en comparación con la tobramicina (RR 0,62; IC del 95%: 0,40 a 0,98; un ensayo, 282 participantes; evidencia de certeza alta). Los eventos adversos importantes relacionados con el tratamiento no fueron muy frecuentes en estas comparaciones, pero se notificaron con menos frecuencia en el grupo de tobramicina en comparación con el aztreonam lisina y el colistimetato. Se encontró que la certeza de la evidencia para estas comparaciones estuvo directamente relacionada con el riesgo de sesgo en los ensayos y varió de baja a alta.
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