¿Por qué es importante esta revisión?
La depresión mayor se caracteriza por estado de ánimo deprimido, pérdida de interés o placer, disminución de la energía, fatiga, dificultades con la concentración, cambios en el apetito, trastornos del sueño y pensamientos mórbidos sobre la muerte. Con frecuencia la depresión se presenta junto con ansiedad. La depresión y la ansiedad tienen repercusiones negativas sobre el paciente y sobre la sociedad, a menudo a largo plazo.
¿Quién estará interesado en esta revisión?
Profesionales de la salud, incluidos los médicos generales y los psiquiatras; pacientes con depresión mayor y personas que los rodean.
¿Qué pregunta pretende contestar esta revisión?
La depresión mayor a menudo se trata con combinaciones de fármacos antidepresivos y benzodiazepinas. Las benzodiazepinas son una familia de fármacos hipnóticos que reducen la ansiedad. Esta revisión se preguntó si el tratamiento de antidepresivos combinados con benzodiazepinas, en comparación con el tratamiento con antidepresivos solos, tuvo efecto sobre los síntomas depresivos, las tasas de recuperación y la aceptabilidad de estos tratamientos según el número de pacientes que abandonaron el estudio temprano (a lo que se le llama tasa de abandonos), en adultos con depresión mayor.
¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?
Se efectuaron búsquedas en bases de datos electrónicas para encontrar todos los estudios relevantes en adultos con depresión mayor. Para ser incluidos, los estudios tenían que ser ensayos controlados aleatorizados (ECA), lo que significa que los adultos se asignaron de manera aleatorizada (solo por azar) a recibir antidepresivos más benzodiazepinas o antidepresivos solos (última fecha de búsqueda 23 de mayo de 2019).
Se encontraron diez estudios relevantes que incluyeron a 731 pacientes y compararon el tratamiento combinado de antidepresivos más benzodiazepinas con el tratamiento con antidepresivos solos. La calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada.
¿Qué nos dice la evidencia de la revisión?
La combinación de antidepresivos y benzodiazepinas fue más efectiva que los antidepresivos solos para mejorar la depresión y reducir los síntomas en la fase temprana del tratamiento (de una a cuatro semanas), pero no hubo evidencia de diferencias en los puntos temporales posteriores. No hubo evidencia de diferencias en cuanto a la aceptabilidad (según los abandonos) entre el tratamiento combinado y los antidepresivos solos. Las tasas de abandonos debidos a los efectos no intencionales y adversos (efectos secundarios) fueron inferiores para los antidepresivos más las benzodiazepinas en comparación con los antidepresivos solos, aunque los pacientes tratados con una combinación de antidepresivos más benzodiazepinas informaron al menos un efecto secundario con mayor frecuencia.
¿Qué debe suceder a continuación?
Debido a la posibilidad de que los pacientes desarrollen dependencia a las benzodiazepinas, se necesitan nuevos estudios a más largo plazo para comparar lo que sucede cuando el tratamiento combinado incluye el retiro de la benzodiazepina después de un período corto (por ejemplo, un mes).
El tratamiento combinado de antidepresivos más benzodiazepinas fue más efectivo que los antidepresivos solos para mejorar la gravedad de la depresión, la respuesta de la depresión y la remisión de la depresión en la fase temprana. Sin embargo, estos efectos no se mantuvieron en la fase aguda ni en la fase continua. El tratamiento combinado dio lugar a menos abandonos debidos a los eventos adversos que los antidepresivos solos, pero el tratamiento combinado se asoció con una mayor proporción de participantes que informaron al menos un efecto adverso.
La evidencia de calidad moderada de los efectos beneficiosos de agregar una benzodiazepina a un antidepresivo en la fase temprana se debe equilibrar de manera sensata con los posibles daños y considerar otras estrategias alternativas de tratamiento cuando la monoterapia antidepresiva se puede considerar inadecuada. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados pragmáticos a largo plazo para comparar el tratamiento combinado contra la monoterapia con antidepresivos en la depresión mayor.
La ansiedad coexiste con frecuencia con la depresión y agregar benzodiazepinas al tratamiento antidepresivo es la práctica habitual para tratar a los pacientes con depresión mayor. Sin embargo, se necesita más evidencia para determinar si este tratamiento combinado es más efectivo y no es de alguna manera más perjudicial que los antidepresivos solos. Se ha indicado que las benzodiazepinas pueden perder su eficacia con la administración a largo plazo, y el uso crónico conlleva riesgos de dependencia.
Esta es la actualización de 2019 de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2001 y actualizada previamente en 2005. Esta actualización sigue un nuevo protocolo para ajustarse a las guías metodológicas Cochrane más recientes, con la inclusión de las tablas "Resumen de los hallazgos" y las evaluaciones GRADE para la calidad de la evidencia.
Evaluar los efectos de combinar los antidepresivos con las benzodiazepinas en comparación con los antidepresivos solos para la depresión mayor en adultos.
Se efectuaron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Mentales Comunes (Cochrane Common Mental Disorders Group Controlled Trials Register) (CCMDCTR), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, Embase y PsycINFO hasta mayo de 2019. También se realizaron búsquedas en el portal de ensayos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en ClinicalTrials.gov para identificar estudios adicionales no publicados o en curso.
Todos los ensayos controlados aleatorizados que compararon el tratamiento combinado de antidepresivos y benzodiazepinas con antidepresivos solos para pacientes adultos con depresión mayor. Se excluyeron los estudios que administraron de manera concurrente terapias psicosociales dirigidas a la depresión y a los trastornos de ansiedad. Los antidepresivos se debían haber prescrito, como promedio, a o por encima de la dosis mínima efectiva, como se presenta en Hansen 2009 o según las regulaciones norteamericanas o europeas. El tratamiento combinado debía durar al menos cuatro semanas.
Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos, de acuerdo con los criterios del Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions). Los datos se introdujeron en Review Manager 5. Se utilizaron los datos del tipo intención de tratar ("intention to treat"). Las variables de resultado continuas de gravedad de la depresión y ansiedad se combinaron mediante las diferencias de medias estandarizadas (DME), con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Para los resultados dicotómicos de eficacia se calculó el riesgo relativo (RR) con el IC del 95%. Con respecto al resultado primario de aceptabilidad, solo se dispuso de las tasas generales de abandonos para todos los estudios.
Se identificaron diez estudios publicados entre 1978 y 2002 que incluyeron 731 participantes. Seis estudios utilizaron antidepresivos tricíclicos (ATC), dos estudios utilizaron inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), un estudio utilizó otros antidepresivos heterocíclicos y un estudio utilizó ATC o antidepresivos heterocíclicos.
El tratamiento combinado de benzodiazepinas más antidepresivos fue más efectivo que los antidepresivos solos para la gravedad de la depresión en la fase inicial (cuatro semanas) (DME -0,25; IC del 95%: -0,46 a -0,03; diez estudios, 598 participantes; evidencia de calidad moderada), pero no hubo diferencias entre los tratamientos en la fase aguda (de cinco a 12 semanas) (DME -0.18, IC del 95%: -0,40 a 0,03; siete estudios, 347 participantes; evidencia de baja calidad) o en la fase continua (más de 12 semanas) (DME -0,21, IC del 95%: -0,76 a 0,35; un estudio, 50 participantes; evidencia de baja calidad). En cuanto a la aceptabilidad del tratamiento, no hubo diferencias en los abandonos debidos a cualquier razón entre el tratamiento combinado y los antidepresivos solos (RR 0,76; IC del 95%: 0,54 a 1,07; diez estudios, 731 participantes; evidencia de moderada calidad).
En cuanto a la respuesta de la depresión, el tratamiento combinado fue más efectivo que los antidepresivos solos en la fase temprana (RR 1,34; IC del 95%: 1,13 a 1,58; diez estudios, 731 participantes), pero no hubo evidencia de diferencias en la fase aguda (RR 1,12; IC del 95%: 0,93 a 1,35; siete estudios, 383 participantes), ni en la fase continua (RR 0,97; IC del 95%: 0,73 a 1,29; un estudio, 52 participantes). En cuanto a la remisión de la depresión, el tratamiento combinado fue más efectivo que los antidepresivos solos en la fase temprana (RR 1,39; IC del 95%: 1,03 a 1,90; diez estudios, 731 participantes), pero no hubo evidencia de diferencias en la fase aguda (RR 1,27; IC del 95% 0,99 a 1,63; siete estudios, 383 participantes), ni en la fase continua (RR 1,31; IC del 95%: 0,80 a 2,16; un estudio, 52 participantes). No hubo evidencia de diferencias entre el tratamiento combinado y los antidepresivos solos en cuanto a la gravedad de la ansiedad en la fase temprana (DME –0,76; IC del 95%: –1,67 a 0,14; tres estudios; 129 participantes) ni en la fase aguda (DME –0,48; IC del 95%: –1,06 a 0,10; tres estudios, 129 participantes). Ningún estudio midió la gravedad del insomnio. En cuanto a los efectos adversos, las tasas de abandonos debidos a los eventos adversos fueron menores para el tratamiento combinado que para los antidepresivos solos (RR 0,54; IC del 95%: 0,32 a 0,90; diez estudios, 731 participantes; evidencia de calidad moderada). Sin embargo, los participantes en el grupo de tratamiento combinado informaron al menos un efecto adverso más a menudo que los participantes que recibieron antidepresivos solos (CR 1,12; IC del 95%: 1,01 a 1,23; siete estudios, 510 participantes; evidencia de calidad moderada).
Para la mayoría de los dominios, el riesgo de sesgo en la mayoría de los estudios incluidos fue incierto. La generación de la secuencia aleatoria, la ocultación de la asignación, el cegamiento y el informe selectivo de resultado fueron problemáticos debido al informe insuficiente de los detalles en la mayoría de los estudios incluidos y a la falta de disponibilidad de los protocolos de los estudios. La mayor limitación en la calidad de la evidencia se relacionó con los problemas con el desgaste.
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