Antecedentes
La insuficiencia venosa profunda es un problema en las venas de las piernas que puede provocar úlceras en las piernas (llagas), dolor e hinchazón. Podría estar causada por un problema con las válvulas de las venas, por una obstrucción de las venas o por una combinación de estos episodios. Para la mayoría de las personas es suficiente con usar medias de compresión especiales y tratar las úlceras. Cuando esto no alivia el problema, a veces se intenta la cirugía. No está claro el beneficio de la cirugía.
Características de los estudios y resultados clave
Se buscaron los estudios que trataran la insuficiencia venosa profunda con cirugía (búsqueda el 23 de junio de 2020). Se encontraron cuatro estudios que asignaron al azar a 273 participantes a intervenciones de tratamiento o de control. Todos los estudios incluidos informaron sobre los desenlaces tras la reparación quirúrgica de las válvulas venosas (valvuloplastia). Todos los estudios incluidos investigaron la insuficiencia valvular primaria (cuando las válvulas no se cierran correctamente). No se encontraron estudios que investigaran otras intervenciones quirúrgicas para el tratamiento o los resultados de la cirugía para la insuficiencia valvular secundaria (por ejemplo, cuando las válvulas están dañadas como resultado de una trombosis venosa profunda y no se cierran correctamente), o para la obstrucción venosa. Como se notificaron desenlaces diferentes, no fue posible combinar los resultados de estos estudios. Ningún estudio informó sobre la cicatrización de las úlceras ni sobre la recurrencia de las mismas. Un estudio no lo investigó, y los tres restantes no incluyeron a personas con úlceras o ulceración activa. Tres estudios no informaron complicaciones importantes de la cirugía ni la incidencia de trombosis venosa profunda (un coágulo de sangre que se forma en una vena profunda, normalmente en la pierna o la pelvis), durante el seguimiento.
Los cambios clínicos se evaluaron mediante la puntuación de la clasificación "clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica" (CEAP). Un estudio informó de una mejoría en la puntuación de la CEAP a los tres años después de la cirugía en ambos grupos, y una mejoría mayor desde antes de la cirugía en las extremidades que se habían sometido a una valvuloplastia más ligadura (en la que se liga una vena) en comparación con la ligadura sola. En otro estudio, los participantes con un empeoramiento de la insuficiencia venosa profunda durante los cinco años anteriores a la cirugía presentaron mayores tasas de mejoría del estado clínico con la valvuloplastia más la ligadura, en comparación con la ligadura, sólo después de siete años, pero en los participantes con insuficiencia venosa profunda estable, la valvuloplastia no tuvo efectos beneficiosos adicionales.
Un estudio informó de una mejoría de la calidad de vida comunicada por los pacientes (incluido el dolor) en ambos grupos y de una mejoría mayor en comparación con antes de la cirugía en las personas que se habían sometido a una valvuloplastia externa mediante una técnica denominada plicatura anterior, limitada a los diez años de seguimiento. Un segundo estudio informó que la pesadez y el dolor en las piernas se resolvieron por completo en 36/40 extremidades tratadas con valvuloplastia más ligadura y en 22/40 extremidades tratadas sólo con ligadura a los tres años de seguimiento.
Fiabilidad de la evidencia
La fiabilidad de la evidencia fue muy baja o escasa porque sólo había cuatro estudios con un número reducido de participantes, y había un alto riesgo de sesgo (en tres de los cuatro estudios faltaba información sobre cómo se decidía qué tratamiento recibía un participante y quién lo sabía).
Conclusión
No hay evidencia suficiente para determinar la efectividad de la cirugía en el tratamiento de las personas con insuficiencia venosa profunda. Los estudios incluidos no incluyeron a personas con insuficiencia venosa profunda grave (obstrucción venosa). Se necesitan más ensayos para investigar los efectos las intervenciones quirúrgicas sobre las venas profundas.
Sólo se identificó evidencia de cuatro ECA del uso de la valvuloplastia más la cirugía del sistema venoso superficial para la insuficiencia valvular primaria. No se encontraron estudios que investigaran otros procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de las personas con insuficiencia venosa profunda, o que incluyeran participantes con insuficiencia valvular secundaria u obstrucción venosa. Ninguno de los estudios informó sobre la cicatrización o la recurrencia de la úlcera, y pocos estudios informaron sobre las complicaciones de la cirugía, los desenlaces clínicos, la calidad de vida y el dolor (evidencia de certeza muy baja a baja). No se pueden establecer conclusiones sobre la efectividad de la valvuloplastia para la insuficiencia venosa profunda.
La insuficiencia venosa profunda crónica está causada por la insuficiencia de las válvulas de las venas, la obstrucción de las venas de gran calibre de las piernas, o ambas cosas, y provoca una serie de síntomas como úlceras recurrentes, dolor e inflamación. La mayoría de los cirujanos aceptan que las medias de compresión graduada (MCG) bien ajustadas y el cuidado local de las úlceras sirven como tratamiento adecuado para la mayoría de las personas, pero a veces los síntomas no se controlan y estas reaparecen con frecuencia, o no cicatrizan a pesar de cumplir las medidas conservadoras. En estas situaciones, en presencia de una disfunción venosa grave, algunos cirujanos vasculares han abogado por la cirugía. Ésta es una actualización de la revisión publicada por primera vez en el año 2000.
Evaluar los efectos del tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa profunda sobre la cicatrización y la recurrencia de las úlceras, las complicaciones de la cirugía, los desenlaces clínicos, la calidad de vida (CdV) y el dolor.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) realizó búsquedas en el Registro especializado del grupo, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL, y en los registros de ensayos ICTRP de la OMS y ClinicalTrials.gov hasta el 23 de junio de 2020.
Se consideraron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de tratamiento quirúrgico versus otro procedimiento quirúrgico, atención habitual o ningún tratamiento, en personas con insuficiencia venosa profunda.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo con la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE. No fue posible agrupar los datos debido a las diferencias en los desenlaces comunicados y la manera de medirlos. Los desenlaces de interés fueron la cicatrización y la recurrencia de la úlcera, las complicaciones de la cirugía, los cambios clínicos, la CdV y el dolor.
Se incluyeron cuatro ECA (273 participantes) que compararon la valvuloplastia más la cirugía del sistema venoso superficial con la cirugía del sistema venoso superficial, para la insuficiencia valvular primaria. El seguimiento fue de dos a diez años. Todos los estudios incluidos investigaron la insuficiencia valvular primaria. Ningún estudio investigó otros procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de las personas con insuficiencia venosa profunda ni la cirugía para la insuficiencia valvular secundaria o la obstrucción venosa. La certeza de la evidencia se redujo por las inquietudes con respecto al riesgo de sesgo y la imprecisión debido al escaso número de ensayos, participantes y eventos incluidos.
Ninguno de los estudios informó sobre la cicatrización o la recurrencia de las úlceras. Un estudio incluyó a 27 participantes con úlcera venosa activa en el momento de la cirugía; los otros tres estudios no incluyeron a personas con úlceras.
No hubo complicaciones importantes de la cirugía, no hubo incidencia de trombosis venosa profunda ni se notificaron muertes (evidencia de certeza muy baja).
Los cuatro estudios informaron sobre cambios clínicos, pero los datos no se pudieron agrupar debido a las diferentes medidas de desenlace y a la manera de comunicar los datos. Dos estudios evaluaron los cambios clínicos mediante mediciones subjetivas y objetivas, como se especifica en la puntuación de la clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAP) (evidencia de certeza baja). Un estudio informó las puntuaciones medias de gravedad de la CEAP y un estudio informó del cambio en la clase clínica mediante la CEAP. Al inicio, la puntuación media de gravedad de la CEAP fue 18,1 (desviación estándar [DE] 4,4) para las extremidades sometidas a valvuloplastia externa con cirugía del sistema venoso superficial y 17,8 (DE 3,4) para las extremidades sometidas únicamente a cirugía del sistema venoso superficial. A los tres años del posoperatorio, la puntuación media de gravedad de la CEAP fue 5,2 (DE 1,6) para las extremidades que se habían sometido a una valvuloplastia externa con cirugía del sistema venoso superficial y 9,2 (DE 2,6) para las extremidades que se habían sometido únicamente a cirugía del sistema venoso superficial (evidencia de certeza baja).
En otro estudio, los participantes con una dinámica clínica progresiva durante los cinco años anteriores a la cirugía presentaron mayores tasas de mejoría del estado clínico en el grupo de tratamiento (valvuloplastia más ligadura) en comparación con el grupo control (sólo ligadura) (80% versus 51%) tras siete años de seguimiento. Los participantes con una dinámica clínica preoperatoria estable demostraron tasas de mejoría similares en ambos grupos (95% con valvuloplastia más ligadura versus 90% con ligadura solamente) (evidencia de certeza baja).
Un estudio informó sobre la calidad de vida específica de la enfermedad utilizando puntuaciones acumuladas de una escala visual analógica (EVA) de 10 ítems e informó que en el grupo de plicatura anterior limitada (PAL) más cirugía venosa superficial la puntuación disminuyó de 49 a 11 a los diez años, en comparación con una disminución de 48 a 36 en los participantes tratados sólo con cirugía venosa superficial (evidencia de certeza muy baja).
Dos estudios informaron sobre el dolor. Dentro de la escala EVA de calidad de vida, uno de los ítems era "dolor/malestar" y las puntuaciones disminuyeron de 4 a 1 a los diez años en los participantes del grupo de PAL más cirugía venosa superficial y aumentaron de 2 a 3 a los diez años en los participantes tratados sólo con cirugía venosa superficial. Un segundo estudio informó que la "pesadez y el dolor en las piernas" se resolvió completamente en 36/40 extremidades tratadas con valvuloplastia externa de la vena femoral más ligadura alta y extirpación de la vena safena mayor (VSM) y circunsutura continua percutánea y en 22/40 extremidades tratadas con ligadura alta y extirpación de la VSM y circunsutura continua percutánea solamente, a los tres años de seguimiento (evidencia de certeza muy baja).
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