Antecedentes
El glaucoma da lugar a una pérdida de la visión que puede asociarse con presión elevada en el ojo. Cuando se diagnostica el glaucoma, con frecuencia se intenta reducir la presión con procedimientos médicos, con láser o quirúrgicos (trabeculectomía). La cirugía no restaura la visión de inmediato y puede dar lugar a una pérdida adicional de visión a corto plazo. Pueden usarse fármacos para modificar la cicatrización de la herida y mejorar la probabilidad de éxito de la intervención quirúrgica.
Características de los estudios
Este resumen de una revisión Cochrane consideró el efecto del uso de uno de estos fármacos, 5-fluorouracilo (5-FU). Se reunieron pruebas de 12 ensayos que incluían a 1319 participantes. Las pruebas se actualizaron hasta julio de 2013.
Inyecciones de 5-FU después de la cirugía de glaucoma
Para los pacientes que nunca habían sido sometidos a la cirugía en el ojo anteriormente, las inyecciones de 5-FU después de la cirugía pueden reducir levemente la presión en el ojo después de un año y también el riesgo de cirugías adicionales en el primer año.
Para los pacientes sometidos tanto a la cirugía de catarata como a la cirugía de glaucoma al mismo tiempo, no se detectó ninguna diferencia entre las inyecciones y ninguna inyección.
Algunos pacientes se encuentran en mayor riesgo de presentar problemas después de la trabeculectomía, p.ej. los pacientes que han sido sometidos a una cirugía anterior en el ojo. Para este grupo, las inyecciones de 5-FU pueden reducir levemente la presión en el ojo y también pueden reducir el riesgo de ser sometidos a cirugías adicionales en el primer año.
Inyecciones de 5-FU en dosis bajas después de la cirugía de glaucoma
Sólo un estudio investigó el efecto del uso de dosis inferiores a las normales en las inyecciones. No se encontró ningún beneficio en comparación con un grupo de control que no tenía inyecciones.
5-FU durante la intervención quirúrgica
Al aplicar 5-fluorouracilo en el ojo durante la intervención quirúrgica, los pacientes presentaron menos posibilidades de ser sometidos a cirugías adicionales durante ese año y también se redujo levemente la presión en el ojo un año más tarde.
Efectos secundarios y complicaciones del 5-FU durante o después de la intervención quirúrgica
Las complicaciones como el daño a las células en la parte frontal del ojo o la filtración de líquido de la herida parecen más frecuentes al utilizar 5-FU.
Calidad de la evidencia
En general, la calidad metodológica de los ensayos no fue alta. En muchos de los estudios que contribuyeron con pruebas acerca del 5-FU después de la cirugía de glaucoma los investigadores fueron conscientes de si el participante había recibido la inyección simulada o la inyección de 5-FU. Esto puede haber introducido sesgo en los resultados. Es importante destacar que el único estudio que contribuyó con información acerca del 5-FU en dosis baja fue de calidad metodológica baja por lo cual se debe proceder con cautela al establecer conclusiones sobre el 5-FU en dosis baja.
Los estudios que contribuyeron con pruebas acerca del 5-FU durante la cirugía fueron muy buenos en su mayoría, los estudios se diseñaron e informaron a un nivel que se esperaría de los ensayos modernos.
Conclusiones
Se estableció la conclusión de que el beneficio principal se observa en los pacientes en riesgo alto de problemas. Puede haber un beneficio más pequeño para los pacientes en riesgo bajo de problemas cuando el 5-FU se administra como inyecciones después de la cirugía o durante la misma. Sin embargo, se encontró que el 5-FU aumentó el riesgo de complicaciones graves, lo cual puede no verse compensado por el beneficio pequeño obtenido.
Actualmente, las inyecciones posoperatorias de 5-FU se usan con poca frecuencia como parte de los programas habituales de atención posoperatoria aunque cada vez se utilizan más sobre una base ad hoc. Probablemente, esto refleja un aspecto del tratamiento que es inaceptable para los pacientes y los médicos. Ninguno de los ensayos informó la perspectiva de los participantes sobre la atención, lo cual constituye una omisión grave para un tratamiento invasivo como éste.
La reducción pequeña aunque estadísticamente significativa en los fracasos quirúrgicos y la presión intraocular un año más tarde en el grupo de trabeculectomía primaria y el grupo de riesgo alto debe compararse con el aumento del riesgo de complicaciones y la preferencia de los pacientes.
La trabeculectomía se realiza como un tratamiento para muchos tipos de glaucoma en un intento por reducir la presión intraocular. La cirugía incluye la creación de un canal a través de la esclerótica, mediante el cual puede filtrarse líquido intraocular del ojo. Si el tejido cicatrizal bloquea la salida del canal creado quirúrgicamente, la presión intraocular aumenta y la cirugía fracasa. Los antimetabolitos como el 5-fluorouracilo (5-FU) se utilizan para inhibir la cicatrización de la herida y prevenir la formación de cicatrices en la conjuntiva que afecten la esclerótica. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2000 y actualizada previamente en 2009.
Evaluar los efectos de la aplicación tanto intraoperatoria como posoperatoria de inyecciones de 5-FU en los ojos de los pacientes un año más tarde de haberse sometido a la cirugía por glaucoma.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (The Cochrane Library 2013, número 6), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero de 1946 hasta julio de 2013), EMBASE (enero de 1980 hasta julio de 2013), el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se realizaron restricciones de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. La última búsqueda en las bases de datos electrónicas fue el 25 de julio de 2013. También se revisaron las listas de referencias de los artículos pertinentes y el Science Citation Index, y se estableció contacto con investigadores y expertos para obtener detalles de ensayos adicionales pertinentes.
Se incluyeron ensayos aleatorios de la aplicación intraoperatoria y posoperatoria de inyecciones de 5-FU en comparación con placebo o ningún tratamiento en la trabeculectomía para el glaucoma.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por La Colaboración Cochrane. Se estableció contacto con los investigadores de los ensayos para solicitarles información que faltaba. Los datos se resumieron mediante el uso del cociente de riesgos (CR), el odds ratio de Peto y la diferencia de medias, según fuese apropiado.
Los participantes se dividieron en tres poblaciones de subgrupos separados (riesgo alto de fracaso, cirugía combinada y trabeculectomía primaria) y las intervenciones se dividieron en tres subgrupos de inyecciones de 5-FU (intraoperatorias, dosis regular posoperatoria y dosis baja posoperatoria). Las dosis bajas se definieron como una dosis total menor que 19 mg.
Se incluyeron doce ensayos en la revisión, los cuales aleatorizaron a 1319 participantes. Hasta donde pudo determinarse a partir de los informes del ensayo, la calidad metodológica de los ensayos no fue alta, y se observó un riesgo alto de sesgo de detección en muchos de los mismos. Debe destacarse que sólo un estudio informó sobre el 5-FU posoperatorio en dosis baja y este artículo estuvo en riesgo alto de sesgo de informe.
No todos los estudios informaron características de la población; en los que lo hicieron, la edad media osciló de 61 a 75 años. El 83% de los participantes eran blancos y el 40% eran hombres. Todos los estudios tuvieron un mínimo de un año de duración.
Se detectó una reducción significativa en el fracaso quirúrgico en el primer año después de la trabeculectomía en los ojos en riesgo alto de fracaso y en los sometidos a la cirugía por primera vez y que recibieron inyecciones posoperatorias de 5-FU en dosis regular (CR 0,44; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,29 a 0,68 y 0,21; 0,06 a 0,68; respectivamente). No se detectó ningún fracaso quirúrgico en los estudios que evaluaron la cirugía combinada. No se detectó ninguna diferencia en el grupo de inyección posoperatoria de 5-FU en dosis baja en los pacientes sometidos a la trabeculectomía primaria (CR 0,93; IC del 95%: 0,70 a 1,24). El 5-FU preoperatorio en pacientes sometidos a la trabeculectomía primaria redujo significativamente el riesgo de fracaso (CR 0,67; IC del 95%: 0,51 a 0,88), lo cual se traduce en un número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional de 4,1 para los pacientes en riesgo alto de fracaso, y de 5,0 para los pacientes sometidos a la trabeculectomía primaria que recibieron 5-FU posoperatorio.
La presión intraocular también se redujo en el grupo de trabeculectomía primaria que recibió 5-FU intraoperatorio (diferencia de medias [DM] -1,04; IC del 95%: -1,65 a -0,43) y 5-FU posoperatorio en dosis regular (DM -4,67; IC del 95%: -6,60 a -2,73). No se produjo ningún cambio significativo en el grupo de trabeculectomía primaria que recibió 5-FU posoperatorio en dosis baja (DM -0,50; IC del 95%: -2,96 a 1,96). La presión intraocular en particular se redujo en la población en riesgo alto de fracaso que recibió 5-FU posoperatorio en dosis regular (DM -16,30; IC del 95%: -18,63 a -13,97). No se detectó ninguna diferencia en la población de cirugía combinada que recibió 5-FU posoperatorio en dosis regular (DM -1,02; IC del 95%: -2,40 a 0,37).
Aunque no se encontraron pruebas de un aumento del riesgo de complicaciones graves que amenacen la vista, existen otras complicaciones más frecuentes después de las inyecciones de 5-FU. Ninguno de los ensayos informó la perspectiva de los participantes sobre la atención.
La calidad de las pruebas varió entre los subgrupos y los resultados; en particular, se encontró que las pruebas sobre la cirugía combinada y el 5-FU posoperatorio en dosis baja fueron de calidad muy baja al utilizar GRADE; el subgrupo de cirugía combinada que recibió 5-FU posoperatorio debido a que no se informó ningún fracaso quirúrgico y el tamaño de la muestra es pequeño (n= 118), y el grupo de 5-FU posoperatorio en dosis baja debido al tamaño de la muestra pequeño (n= 76) y al riesgo alto de sesgo del único estudio que contribuyó con datos.