Pregunta de la revisión
Se analizó si el tratamiento combinado con anticolinérgicos y agonistas beta de acción corta fue más efectivo para mejorar los resultados en adultos con asma, tratados en los servicios de urgencias, en comparación con el tratamiento con agonistas beta solos.
Antecedentes
Los ataques de asma son el resultado de la constricción de las vías de conducción de aire a los pulmones a causa de la inflamación, lo que se manifiesta con sibilancias, tos y dificultad para respirar. Los pacientes con una crisis asmática con frecuencia concurren a los servicios de urgencias, donde habitualmente son tratados con agonistas beta inhalados de acción corta, aunque a algunos pacientes se les puede administrar anticolinérgicos inhalados de acción corta.
Algunos estudios de investigación analizan si el tratamiento de los pacientes con asma en los servicios de urgencias con una combinación de agonistas beta y anticolinérgicos es más efectivo que los agonistas beta solos.
Fecha de la búsqueda
La búsqueda estaba actualizada hasta julio 2016.
Características de los estudios
Se incluyeron 23 estudios que compararon la efectividad del tratamiento combinado con agonistas beta y anticolinérgicos versus los agonistas beta solos. Un total de 2724 participantes adultos fueron incluidos en los estudios. El salbutamol (también llamado albuterol) fue el beta agonista investigado más comúnmente, y el bromuro de ipratropio fue el anticolinérgico evaluado con más frecuencia.
Fuentes de financiación de los estudios
Se comprobó que la mayoría de los estudios no informaban sobre las fuentes de financiación (14 estudios); un estudio contó con el apoyo de un hospital; otro recibió el apoyo de una empresa farmacéutica, pero indicó que no había participación de la empresa en la realización de las investigaciones ni en la presentación de informes al respecto. Dos estudios fueron financiados parcialmente, y cuatro fueron financiados por compañías farmacéuticas.
Resultados clave
Fue menos probable que los pacientes con asma grave que recibieron tratamiento combinado con agonistas beta y anticolinérgicos sean ingresados. Unos 65 pacientes menos por cada 1000 requerirían ingreso en un hospital después del tratamiento inhalado combinado en el servicio de urgencias. En los pacientes con asma leve a moderada, el tratamiento inhalado combinado fue menos efectivo para prevenir el ingreso al hospital en comparación con los pacientes con asma grave. Los pacientes que reciben tratamiento combinado tuvieron una menor probabilidad de regresar al servicio de urgencias con síntomas de empeoramiento del asma y tuvieron mejores resultados en la mayoría de las pruebas de función pulmonar. Por otro lado, 103 más participantes por cada 1000 que reciben tratamiento inhalado combinado presentarían efectos secundarios en comparación con los pacientes que reciben agonistas beta solos.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia de que el tratamiento inhalado combinado puede mejorar los resultados de salud en comparación con el tratamiento con agonistas beta solos varió de muy baja a moderada. La confianza acerca de los efectos del tratamiento inhalado combinado en los ingresos al hospital, el flujo espiratorio máximo, el cambio porcentual en el flujo espiratorio máximo inicial y la recaída fue moderada debido al riesgo general de sesgo de los estudios incluidos. Los factores asociados con la falta de consistencia y la imprecisión fueron aspectos adicionales que redujeron la calidad de la evidencia para el volumen espiratorio forzado en un segundo y el porcentaje del flujo espiratorio máximo teórico.
En términos generales, el tratamiento inhalado combinado con ACAC y ABAC redujo la hospitalización y mejoró la función pulmonar en adultos que asistían al SU con asma agudo. Específicamente, el tratamiento inhalado combinado fue más efectivo para prevenir la hospitalización en adultos con exacerbaciones graves de asma que están en mayor riesgo de hospitalización, en comparación con los que presentaban exacerbaciones de moderada a leve, cuyo riesgo de hospitalización era más bajo. Una dosis única del tratamiento combinado y las dosis múltiples mostraron reducciones del riesgo de hospitalización en los adultos con asma aguda. Sin embargo, los adultos que recibían tratamiento combinado tenían una mayor probabilidad de eventos adversos, como el temblor, la agitación y las palpitaciones, en comparación con los pacientes que recibían ABAC solos.
Los anticolinérgicos de acción corta (ACAC) y los agonistas beta 2 de acción corta (ABAC) inhalados son tratamientos efectivos para pacientes adultos con asma aguda que consultan al servicio de urgencias (SU). Sin embargo, no está claro si la combinación de ACAC y ABAC es más efectiva para reducir las hospitalizaciones en comparación con el tratamiento con ABAC solos.
Realizar una búsqueda sistemática y un metanálisis actualizados sobre la efectividad del tratamiento inhalado combinado (agentes ACAC + ABAC) versus ABAC solos para reducir las hospitalizaciones en pacientes adultos que asisten al SU por una exacerbación del asma.
Se realizaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE, Embase, CINAHL, SCOPUS, LILACS, ProQuest Dissertations & Theses Global y de medicina basada en la evidencia (EBM) utilizando vocabulario controlado, términos del lenguaje natural y una variedad de términos específicos y generales para las drogas SAAC y SABA inhaladas. La búsqueda abarcó desde 1946 hasta julio de 2015. El Grupo Cochrane de Vías Respiratorias aportó los resultados de la búsqueda en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias, realizada en julio de 2016. Se completó una extensa búsqueda de la literatura gris para identificar cualquier otro estudio potencialmente relevante.
Los estudios incluidos eran ensayos clínicos controlados y aleatorizados que compararan la efectividad del tratamiento inhalado combinado (ACAC y ABAC) con el tratamiento con ABAC solos para prevenir las hospitalizaciones en adultos con asma aguda en el servicio de urgencias. Dos revisores independientes evaluaron los estudios para su inclusión utilizando criterios predeterminados.
Para los resultados dicotómicos, se calcularon las estadísticas individuales y agrupadas como riesgo relativo (RR) u odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%, usando un modelo de efectos aleatorizados y con el informe de la heterogeneidad (I²). Para los resultados continuos, se informaron los resultados de ensayos individuales mediante las diferencias de medias (DM) y se agruparon los resultados como diferencias de medias ponderadas (DMP) o diferencias de medias estandarizadas (DME), con IC del 95%, usando un modelo de efectos aleatorizados.
Se incluyeron 23 estudios con un total de 2724 participantes reclutados. El riesgo de sesgo en la mayoría de los estudios se consideró poco claro o alto.
En general, los participantes que recibieron el tratamiento combinado inhalado tuvieron menos probabilidades de ser hospitalizados (RR 0,72; IC del 95%: 0,59 a 0,87; participantes = 2120; estudios = 16; I² = 12%; calidad moderada de la evidencia). Se estima que 65 pacientes menos por cada 1000 requerirían hospitalización después de recibir la terapia combinada (95% 30 a 95), en comparación con 231 por cada 1000 pacientes que reciben SABA solamente. Aunque el tratamiento inhalado combinado fue más efectivo que el tratamiento con ABAC solos en la reducción de la hospitalización en los pacientes con exacerbaciones graves del asma, no se halló este resultado en los pacientes con exacerbaciones leves o moderadas (prueba de diferencia entre los subgrupos, P = 0,02).
Los participantes que recibieron el tratamiento combinado tuvieron más probabilidades de experimentar una mejora del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV₁) (DM 0,25 L, IC del 95%: 0,02 a 0,48; participantes = 687; estudios = 6; I² = 70%; evidencia de baja calidad), el flujo espiratorio máximo (FEM) (DM 36,58 L/min, IC del 95%: 23,07 a 50,09; participantes = 1056; estudios = 12; I² = 25%; evidencia de muy baja calidad), un mayor porcentaje de cambio en el FEM con respecto a la línea de base (DM 24.88, IC del 95%: 14,83 a 34,93; participantes = 551; estudios = 7; I² = 23%; calidad moderada de la evidencia), y tuvieron menos probabilidades de regresar al SU para recibir atención adicional (RR 0,80, IC del 95%: 0,66 a 0,98; participantes = 1180; estudios = 5; I² = 0%; calidad moderada de la evidencia) que los participantes que recibieron SABA solo.
Los participantes que recibieron el tratamiento combinado inhalado tuvieron más probabilidades de experimentar eventos adversos que los tratados con agentes SABA solos (OR 2,03, IC del 95%: 1,28 a 3,20; participantes = 1392; estudios = 11; I² = 14%; calidad moderada de la evidencia). Entre los pacientes que recibían terapia combinada, 103 por 1000 tenían probabilidades de reportar eventos adversos (95% 31 a 195 más) en comparación con 131 por 1000 pacientes que recibían SABA solo.
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