Antecedentes
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la bronquitis crónica son enfermedades respiratorias a largo plazo. Causan síntomas como disnea, tos y esputo excesivo. Los pacientes con EPOC y bronquitis crónica pueden presentar exacerbaciones cuando empeoran los síntomas.
Los mucolíticos son medicamentos administrados por vía oral que pueden aflojar el esputo, lo cual facilita la expectoración. Los mucolíticos pueden tener otros efectos beneficiosos sobre la infección pulmonar y la inflamación y pueden reducir el número de exacerbaciones en los pacientes con EPOC y bronquitis crónica. Los mucolíticos también pueden inhalarse, aunque en esta revisión no se consideran los mucolíticos inhalados.
Características de los estudios
Se buscaron los estudios con una duración de al menos dos meses, en los cuales se decidió al azar si un paciente recibía un fármaco mucolítico o un placebo. No se incluyeron estudios en niños ni en pacientes con otros trastornos respiratorios como el asma y la fibrosis quística.
Se encontraron 38 estudios para incluir en esta revisión. Estos estudios incluyeron a un total de 10 377 adultos con EPOC o bronquitis crónica. Los estudios usaron diversos fármacos mucolíticos, incluida la N-acetilcisteína, la carbocisteína y la erdosteína y tuvieron una duración desde dos meses a tres años. Los mucolíticos se administraron por vía oral entre una y tres veces por día. Estos estudios midieron varios resultados diferentes para determinar si el fármaco era útil, incluidas las exacerbaciones, los ingresos al hospital, la calidad de vida, la función pulmonar y los efectos secundarios.
Resultados clave
Se encontró que los pacientes que recibieron fármacos mucolíticos tuvieron una menor probabilidad de experimentar una exacerbación en comparación con los que recibieron placebo. Aproximadamente ocho personas necesitarían recibir el fármaco durante nueve meses para que un paciente adicional evite una exacerbación. Este resultado se basó en 28 estudios que incluían a 6723 pacientes. Sin embargo, los estudios realizados hace más tiempo (años setenta a noventa) revelan un mayor beneficio que los realizados más recientemente. Los estudios más cortos también parecieron mostrar un beneficio mayor que los estudios más largos. Lo anterior podría deberse a que los ensayos más nuevos fueron más amplios y pueden estar indicando que los mucolíticos son menos beneficiosos en comparación con lo observado en los estudios anteriores. o podría deberse a que solo se publicaron los estudios que revelaban beneficios de los mucolíticos antes del 2000; cuando hubo un impulso para presentar todos los resultados de los ensayos de forma independiente de si mostraban o no un beneficio.
Los pacientes que recibieron mucolíticos tuvieron menos días de discapacidad (es decir, días en los que no podían realizar sus actividades normales) por mes, aunque esta diferencia fue muy pequeña - menos de la mitad de un día por persona por mes. También presentaron aproximadamente un tercio menos de probabilidades de ingresar al hospital, aunque este resultado se basa en solo cinco estudios que proporcionaron esta información.
Los resultados del estudio indican que los mucolíticos no tienen una marcada repercusión sobre la calidad de vida o la función pulmonar. Los pacientes que recibieron mucolíticos no presentaron más efectos secundarios no deseados que los que recibieron placebo. Sin embargo, no pudo conocerse el efecto en la muerte durante el período de estudio debido a que hubo solo 37 muertes entre los 3527 participantes de los estudios en que se midieron e informaron sobre muertes.
Calidad de la evidencia
Existe una confianza moderada en cuanto a los resultados que se presentaron. La confianza es reducida por los resultados de los estudios individuales que parecen muy diferentes uno del otro y la combinación de estudios anteriores y más nuevos que se encontraron. Además, en algunos casos, no hubo suficientes datos para tener la seguridad de si los mucolíticos fueron mejores, peores o iguales que el placebo.
Conclusiones
Los mucolíticos parecen ser útiles para reducir las exacerbaciones, los días de discapacidad y los ingresos al hospital en pacientes con EPOC o bronquitis crónica, y no parecen causar más efectos secundarios. Sin embargo, no parecen tener mucha repercusión sobre la calidad de vida o la función pulmonar, y no fue posible tener seguridad acerca del efecto en la muerte.
Este resumen en términos sencillos está actualizado hasta abril 2019.
En los participantes con bronquitis crónica o EPOC, existe una confianza moderada en que el tratamiento con mucolíticos da lugar a una reducción pequeña en la probabilidad de tener una exacerbación aguda, en los días de discapacidad por mes y posiblemente en las hospitalizaciones, aunque no se asocia con un aumento de los eventos adversos. Parece que hay una repercusión limitada sobre la función pulmonar o la calidad de vida relacionada con la salud. Los resultados son demasiado imprecisos para tener seguridad sobre si hay un efecto sobre la mortalidad. La confianza en los resultados es reducida por los niveles altos de heterogeneidad en muchos de los resultados y el hecho de que los efectos sobre las exacerbaciones observados en los primeros ensayos fueron más grandes que los informados por los estudios más recientes. Lo anterior puede ser resultado del mayor riesgo de sesgo de selección o de publicación en los ensayos anteriores, por lo tanto, los beneficios del tratamiento pueden no ser tan grandes como sugirió la evidencia anterior.
Los pacientes con bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden sufrir exacerbaciones recurrentes con un aumento del volumen o de la purulencia del esputo, o ambos. Los costos personales y de asistencia sanitaria asociados con las exacerbaciones indican que los tratamientos que reducen la aparición de exacerbaciones probablemente son útiles. Los mucolíticos son una medicación oral que se cree que aumenta la expectoración del esputo al reducir su viscosidad, lo cual hace más fácil la expectoración. La mejoría en la expectoración del esputo puede dar lugar a una reducción de las exacerbaciones de la EPOC.
Objetivo primario
• Determinar si el tratamiento con mucolíticos reduce las exacerbaciones o los días de discapacidad en pacientes con bronquitis crónica o EPOC
Objetivos secundarios
• Evaluar si los mucolíticos dan lugar a una mejoría en la función pulmonar o la calidad de vida
• Determinar la frecuencia de los efectos adversos asociados con el uso de mucolíticos
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group Specialised Register) y las listas de referencia de los artículos en 12 ocasiones separadas, más recientemente el 23 de abril de 2019.
Se incluyeron estudios aleatorizados que compararon el tratamiento con mucolíticos orales con placebo durante al menos dos meses en adultos con bronquitis crónica o EPOC. Se excluyeron los estudios de pacientes con asma y fibrosis quística.
Esta revisión analizó datos resumidos solamente, la mayoría derivados de los estudios publicados. Para las versiones anteriores, un autor de revisión extrajo los datos, y estos se volvieron a verificar en las actualizaciones posteriores. En las versiones posteriores, los autores de revisión extrajeron los datos por duplicado y luego introdujeron los datos en RevMan 5.3 para el análisis.
Se agregaron cuatro estudios en la actualización 2019. La revisión incluye ahora 38 ensayos con un total de 10 377 participantes. Los estudios tuvieron una duración de entre dos meses y tres años e investigaron una variedad de mucolíticos, incluida la N-acetilcisteína, la carbocisteína, la erdosteína y el ambroxol, administrados por lo menos una vez por día. Muchos estudios no describieron claramente la ocultación de la asignación, y hubo inquietudes en cuanto al cegamiento y los niveles altos de desgaste en algunos estudios. Los resultados primarios fueron las exacerbaciones y la cantidad de días de discapacidad.
Los resultados de 28 estudios que incluyeron a 6723 participantes muestran que la administración de mucolíticos puede dar lugar a una mayor probabilidad de estar libre de exacerbaciones durante el período de estudio en comparación con los que reciben placebo (odds ratio de Peto [OR] 1,73; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,56 a 1,91; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, los estudios más recientes revelan menos beneficios del tratamiento que lo informado en los estudios anteriores en esta revisión. El número general necesario a tratar con mucolíticos durante un promedio de nueve meses para mantener a un participante adicional libre de exacerbaciones fue de ocho (NNTB 8; IC del 95%: 7 a 10). Se observó heterogeneidad alta para este resultado (I² = 62%), por lo que los resultados deben interpretarse con cuidado. El tipo o la dosis del mucolítico no parecieron alterar el tamaño del efecto, ni la gravedad de la EPOC, incluidos los antecedentes de las exacerbaciones. Los estudios más largos revelaron efectos más pequeños de los mucolíticos que los informados en los estudios más cortos.
El uso de mucolíticos se asoció con una reducción de 0,43 días de discapacidad por participante por mes en comparación con la administración de placebo (IC del 95%: -0,56 a -0,30; estudios = 9; I² = 61%; evidencia de certeza moderada). Con los mucolíticos, se redujo la cantidad de pacientes con una o más hospitalizaciones, aunque los resultados de los estudios no fueron consistentes (OR de Peto 0,68; IC del 95%: 0,52 a 0,89; participantes = 1788; estudios = 4; I² = 58%; evidencia de certeza moderada). Los investigadores informaron una mejoría en la calidad de vida con los mucolíticos (diferencia de medias [DM] -1,37; IC del 95%: -2,85 a 0,11; participantes = 2721; estudios = 7; I² = 64%; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, la diferencia de medias no alcanzó la diferencia mínima clínicamente importante de -4 unidades y el intervalo de confianza no incluye ninguna diferencia. El tratamiento mucolítico se asoció con una posible reducción de los eventos adversos (OR 0,84; IC del 95%: 0,74 a 0,94; participantes = 7264; estudios = 24; I² = 46%; evidencia de certeza moderada), pero el efecto combinado no incluye diferencias si se utiliza un modelo de efectos aleatorios. Varios estudios que no pudieron estar incluidos en el metanálisis informaron números altos de eventos adversos, hasta una media de cinco eventos por persona durante el seguimiento. No hubo diferencias claras entre los mucolíticos y el placebo para la mortalidad, aunque el intervalo de confianza es demasiado grande para confirmar que el tratamiento no tiene ningún efecto sobre la mortalidad (OR de Peto 0,98; IC del 95%: 0,51 a 1,87; participantes = 3527; estudios = 11; I² = 0%; evidencia de certeza moderada).
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