Mensajes clave
• El síndrome nefrótico (una enfermedad en la que se produce el paso de proteínas de la sangre a la orina en los riñones) suele tratarse con corticoides (medicación antinflamatoria potente).
• Los niños que experimentan el síndrome nefrótico por primera vez solo necesitan de dos a tres meses de prednisona (un tipo de corticoide), ya que duraciones más largas no reducen el riesgo de que se repita el episodio ni reducen el riesgo de que el niño tenga episodios repetidos con frecuencia.
• Aunque el riesgo de efectos secundarios puede ser bajo, muchos de los estudios no aportaron información que pudiese analizarse.
¿Qué es el síndrome nefrótico y por qué hay que tratarlo con corticoides?
El síndrome nefrótico es una enfermedad en la que se produce el paso de proteínas de la sangre a la orina en los riñones. Cuando no se trata, los niños pueden sufrir infecciones graves. En la mayoría de los niños con síndrome nefrótico, esta fuga de proteínas se detiene con tratamiento con corticoides. Los corticoides son potentes antinflamatorios y pueden utilizarse para una amplia gama de afecciones, pero también pueden tener efectos secundarios graves. Estos efectos secundarios pueden incluir depresión y ansiedad, hipertensión, trastornos oculares como cataratas, aumento del riesgo de infección, aumento de peso y reducción del crecimiento. Los niños también pueden presentar episodios repetidos de síndrome nefrótico, que suelen desencadenarse por infecciones víricas.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar cuáles son las mejores opciones terapéuticas para los niños con síndrome nefrótico para detener la fuga de proteínas de la sangre a la orina y evitar los efectos secundarios perjudiciales de los corticoides.
¿Qué se hizo?
Se buscaron todos los estudios que compararan los efectos beneficiosos y perjudiciales de la asignación aleatoria de corticoides a:
• niños que experimentan el síndrome nefrótico por primera vez; o
• niños con frecuentes episodios repetidos de síndrome nefrótico.
Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 54 estudios que asignaron al azar a 4670 niños y que analizaron una amplia variedad de opciones terapéuticas con corticoides. Los estudios se realizaron en países de todo el mundo; la mayoría, en el sur de Asia (23 estudios). Veintitrés estudios compararon la administración del corticoide prednisona durante dos o tres meses con duraciones más largas (de tres a siete meses) a niños con síndrome nefrótico por primera vez. El resto de estudios analizaron a niños con frecuentes episodios repetidos de síndrome nefrótico.
Se observó que las duraciones más prolongadas de la prednisona (de tres a siete meses) apenas suponían diferencias en el riesgo de que los niños tuvieran episodios repetidos de síndrome nefrótico o en el número de niños con episodios repetidos frecuentes en comparación con las duraciones más cortas de la prednisona (de dos a tres meses). Es posible que no haya diferencias en el tipo y el número de efectos secundarios con duraciones más largas o más cortas de los corticoides; sin embargo, a menudo los estudios no informaron sobre ello.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene seguridad en que los niños que experimentan el síndrome nefrótico por primera vez solo necesitan de dos a tres meses de prednisona, ya que duraciones más largas no reducen el riesgo de que se repita el episodio ni reducen el riesgo de que el niño tenga episodios repetidos con frecuencia.
Se tiene menos confianza en el riesgo de efectos secundarios porque muchos de los estudios no aportaron información que pudiese analizarse.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta julio de 2024.
Hay cuatro estudios bien diseñados que asignaron al azar a 823 niños y que han mostrado que prolongar el tratamiento con prednisona más allá de dos o tres meses en el primer episodio de SNSE no ofrece efectos beneficiosos. En estudios pequeños realizados en niños con enfermedad recurrente no se han identificado diferencias de eficacia con el uso de dosis de inducción más bajas o de menor duración de tratamiento con prednisona. Se necesitan estudios grandes y bien diseñados para confirmar estos hallazgos. Aunque anteriores estudios pequeños apuntaban a que modificar el tratamiento con prednisona de días alternos a diario al inicio de la infección reducía la probabilidad de recurrencia, un estudio mucho más amplio y bien diseñado no halló ninguna reducción en el número de recurrencias al administrar prednisona diaria al inicio de la infección.
En el síndrome nefrótico se produce el paso de proteínas de la sangre a la orina a través de los glomérulos, y esto causa hipoproteinemia y edema generalizado. Aunque la mayoría de los niños con síndrome nefrótico responde a los corticosteroides, el 80% presenta un curso recurrente. Los corticosteroides han reducido la tasa de mortalidad alrededor del 3%; sin embargo, estos fármacos causan eventos adversos potencialmente graves bien conocidos como la obesidad, el crecimiento deficiente, la hipertensión, la diabetes mellitus, la osteoporosis y los trastornos conductuales. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2000 y actualizada en 2002, 2005, 2007, 2015 y 2020.
El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diferentes regímenes de tratamiento con corticosteroides en niños con síndrome nefrótico sensible a los esteroides (SNSE). Los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento se estudiaron en dos grupos de niños: 1) niños con un episodio inicial de SNSE y 2) niños que experimentan un curso recurrente del SNSE.
Se estableció contacto con el documentalista y se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 9 de julio de 2024, mediante el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en resúmenes de congresos, en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) en niños (de un mes a 18 años de edad) durante un episodio inicial o posterior de SNSE, que compararon diferentes duraciones, dosis totales u otras estrategias de dosis de cualquier agente corticosteroide.
Las estimaciones resumidas de los efectos se obtuvieron mediante un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como razones de riesgos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% para los desenlaces dicotómicos y como la diferencia de medias (DM) y sus IC del 95% para los desenlaces continuos. La confianza en la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
En esta actualización de 2024 se incluyeron cinco nuevos estudios, dando un total de 54 estudios que aleatorizaron a 4670 niños.
La metodología del riesgo de sesgo a menudo se llevó a cabo de manera deficiente, ya que solo 31 y 28 estudios, respectivamente, se consideraron de bajo riesgo para la generación de la secuencia aleatoria y la ocultación de la asignación. Diez estudios presentaron un bajo riesgo de sesgo de realización (cegamiento de los participantes y el personal) y 12 estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo de detección (cegamiento de la evaluación de los desenlaces). Nueve de estos estudios fueron ECA controlados con placebo. Veintisiete estudios (menos del 50%) tuvieron un bajo riesgo de sesgo de desgaste y 26 estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo de informe (informe selectivo de los desenlaces).
En los estudios con bajo riesgo de sesgo de selección que evaluaron a niños en su episodio inicial de SNSE hay poca o ninguna diferencia en el número de niños con recurrencias frecuentes cuando se comparan dos meses de prednisona con tres meses o más (RR 0,96; IC del 95%: 0,83 a 1,10; 755 niños, cinco estudios; I 2 = 0%; evidencia de certeza alta) o cuando se comparan tres meses con cinco a siete meses de tratamiento (RR 0,99; IC del 95%: 0,74 a 1,33; 376 niños, tres estudios; I 2 = 35%; evidencia de certeza alta). En el análisis de los estudios con bajo riesgo de sesgo de selección existe una diferencia pequeña o nula en el número de niños con recurrencia a los 12 a 24 meses cuando se compara la prednisona durante dos meses con tres meses o más (RR 0,93; IC del 95%: 0,81 a 1,06; 808 niños, cinco estudios, I 2 = 47%) o cuando se hace la comparación entre tres meses y cinco a siete meses de tratamiento (RR 0,88; IC del 95%: 0,70 a 1,11; 377 niños, tres estudios; I 2 = 53%). Se observó poca o ninguna diferencia en los eventos adversos entre las diferentes duraciones del tratamiento.
Entre los niños con SNSE recurrente, cuatro estudios pequeños (177 niños) que utilizaron dosis más bajas de prednisona en comparación con las posologías estándar hallaron poca o ninguna diferencia entre los grupos en el número de recurrencias (RR 1,01; IC del 95%: 0,85 a 1,20; I 2 = 0%). Un quinto estudio (117 niños) informó de poca o ninguna diferencia entre dos semanas y cuatro semanas de prednisona en días alternos tras la remisión con prednisona diaria.
Un reciente estudio grande y bien diseñado con 271 niños observó que administrar prednisona diaria en comparación con la prednisona en días alternos o nada de prednisona durante una infección vírica no redujo el riesgo de recurrencia. Por contra, cuatro estudios pequeños anteriores en niños con enfermedad con recurrencia frecuente informaron que la prednisona diaria durante las infecciones víricas redujo el riesgo de recurrencia, en comparación con la prednisona en días alternos o ningún tratamiento.
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