¿Cuál es el problema?
El síndrome nefrótico es una enfermedad en la que se produce el paso de proteínas de la sangre a la orina en los riñones. La enfermedad por cambios mínimos definida en la biopsia renal es la tercera enfermedad renal primaria más común en los adultos con síndrome nefrótico inexplicable (10% al 15%). No se han determinado los regímenes de tratamiento más eficaces.
¿Qué se hizo?
Se identificaron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA), que investigaron el tratamiento de adultos con síndrome nefrótico debido a la enfermedad por cambios mínimos. Se buscaron ECA que evaluaran el tratamiento con esteroides y aquellos que evaluaran otros agentes con/sin tratamiento con esteroides.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 15 estudios con 769 participantes asignados al azar, cuyos resultados se pudieron evaluar. Los inhibidores de la calcineurina (tacrólimus, ciclosporina) con/sin dosis bajas de prednisolona fueron tan eficaces como la prednisolona sola para lograr la remisión, sin diferencias en el número de personas que presentaron resistencia o recaída (ocho estudios), pero con menores efectos secundarios de obesidad y acné. El micofenolato sódico con cubierta entérica fue tan eficaz como la prednisolona sola para lograr la remisión, sin que se encontraran diferencias en los efectos secundarios. Se encontró que no estaba claro si la prednisolona comparada con ningún tratamiento o con la metilprednisolona intravenosa influye en el número de participantes con remisión o recaída posterior porque la certeza de la evidencia fue muy baja. En un único estudio pequeño, no se identificaron diferencias en el número de remisiones o recaídas con el levamisol en comparación con la prednisolona. No se encontraron estudios completados que evaluaran el rituximab, pero hay dos estudios en curso.
Conclusiones
Se encontró que los datos incluidos en esta revisión actualizada indican que los inhibidores de la calcineurina y el micofenolato sódico con cubierta entérica podrían ser eficaces para lograr la remisión en adultos con síndrome nefrótico debido a la ECM, con cierta reducción de los efectos secundarios del tratamiento con dosis altas de prednisolona. Se requieren estudios de estos tratamientos en la recaída de la enfermedad y en la ECM resistente al tratamiento con prednisolona.
Esta revisión actualizada ha identificado evidencia de la eficacia y los efectos adversos de los ICN y el EC-MPS con o sin dosis reducidas de prednisolona en comparación con la prednisolona sola para la inducción de la remisión en adultos con ECM y síndrome nefrótico con algunas reducciones de los eventos adversos asociados con los esteroides. Se esperan datos de ECA sobre la eficacia y los efectos adversos del rituximab en adultos con ECM. Además, se necesitan ECA con una potencia estadística suficiente para determinar la eficacia relativa de los ICN y el EC-MPS y para evaluar estos fármacos en pacientes con recaída de la enfermedad o enfermedad resistente a los esteroides.
Los esteroides se han utilizado ampliamente desde principios de los años setenta para el tratamiento de la enfermedad por cambios mínimos (ECM) de comienzo en la edad adulta. Recientemente, se han utilizado agentes más nuevos para la ECM en adultos con el objetivo de reducir el riesgo de efectos adversos. Las tasas de respuesta a los agentes inmunosupresores en la ECM en adultos son más variables que en los niños. El agente, la dosis y la duración óptimas de tratamiento para el primer episodio de síndrome nefrótico, o para la/s recaída/s de la enfermedad, no se ha determinado. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2008.
El objetivo fue 1) evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes agentes, incluidos los agentes inmunosupresores y no inmunosupresores, en adultos con ECM que causa síndrome nefrótico; y 2) evaluar la eficacia de las intervenciones sobre el "tiempo hasta la remisión" del síndrome nefrótico, en adultos con ECM que causa síndrome nefrótico.
Se realizaron búsquedas en el Registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 21 de julio de 2021 mediante el contacto con el documentalista y el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en resúmenes de congresos, en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados de cualquier intervención para la ECM en adultos mayores de 18 años con síndrome nefrótico. Se evaluaron los estudios que compararon diferentes tipos, vías, frecuencias y duraciones de los agentes inmunosupresores y de los agentes no inmunosupresores.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad de los estudios y extrajeron los datos. Los análisis estadísticos se realizaron con el modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como razón de riesgos (RR) para los desenlaces dicotómicos o como diferencia de medias (DM) para los datos continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. La confianza en la evidencia se evaluó mediante el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Se identificaron 15 ECA (769 participantes aleatorizados); cuatro estudios evaluaron diferentes regímenes de prednisolona, ocho estudios evaluaron los inhibidores de la calcineurina (ICN) (tacrólimus o ciclosporina), dos estudios evaluaron el micofenolato sódico con cubierta entérica (EC-MPS) y un estudio evaluó el levamisol. En todos los estudios de agentes no corticosteroides, excepto en dos, se administró una dosis reducida de prednisolona con el agente de tratamiento y el comparador fue una dosis alta de prednisolona. En la evaluación del riesgo de sesgo, 11 y siete estudios tenían riesgo de sesgo bajo para la generación de la secuencia y la ocultación de la asignación, respectivamente. Ningún estudio tuvo bajo riesgo de sesgo de realización y ocho estudios tenían riesgo de sesgo de detección bajo. Trece, diez y seis estudios tenían bajo riesgo de sesgo de desgaste, sesgo de notificación y otros sesgos, respectivamente.
En comparación con ningún tratamiento específico, no se sabe si la prednisolona aumenta el número de personas con remisión completa (un estudio, 28 participantes: RR 1,44; IC del 95%: 0,95 a 2,19), remisión completa o parcial (un estudio, 28 participantes: RR 1,38; IC del 95%: 0,98 a 1,95), recaída posterior (un estudio, 28 participantes: RR 0,75; IC del 95%: 0,48 a 1,17), o reduce los efectos adversos, porque la certeza de la evidencia es muy baja. En comparación con la prednisolona oral sola, no se sabe con certeza si la metilprednisolona intravenosa y la prednisolona aumentan el número de personas con remisión completa (dos estudios, 35 participantes: RR 1,76; IC del 95%: 0,17 a 18,32; I² = 90%), la recaída (dos estudios, 19 participantes: RR 1,18; IC del 95%: 0,65 a 2,15; I² = 0%) o los eventos adversos, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
En comparación con la prednisolona sola, los ICN con dosis reducidas de prednisolona o sin prednisolona probablemente dan lugar a una diferencia escasa o nula en el número de personas que logran la remisión completa (ocho estudios; 492 participantes: RR 0,99; IC del 95%: 0,93 a 1,05; I² = 0%), la remisión completa o parcial (cuatro estudios, 269 participantes: RR 1,01; IC del 95%: 0,96 a 1,05; I² = 0%), o presentan recaída (siete estudios; 422 participantes: RR 0,73; IC del 95%: 0,51 a 1,03; I² = 0%) (evidencia de certeza moderada), podrían reducir el riesgo de obesidad o de síndrome de Cushing (cinco estudios; 388 participantes: RR 0,11; IC del 95%: 0,02 a 0,59; I² = 45%) y el riesgo de acné (cuatro estudios; 270 participantes: RR 0,15; IC del 95%: 0,03 a 0,67; I² = 0%) (evidencia de certeza baja); y no están claros los efectos sobre la diabetes o la hiperglucemia, la hipertensión y la insuficiencia renal aguda (IRA) (evidencia de certeza baja).
En comparación con la prednisolona sola, el EC-MPS con dosis reducidas de prednisolona probablemente no suponga diferencias en el número de personas que logran una remisión completa a las cuatro semanas (un estudio, 114 participantes: RR 1,12; IC del 95%: 0,84 a 1,50), y a las 24 semanas probablemente no haya diferencias en el número de personas con remisión completa (dos estudios, 134 participantes: RR 1,12; IC del 95%: 0,84 a 1,38; I² = 0%) (evidencia de certeza moderada), remisión completa o parcial (dos estudios 134 participantes: RR 0,92; IC del 95%: 0,75 a 1,12; I² = 0%), recaída (dos estudios, 83 participantes: RR 0,50; IC del 95%: 0,07 a 3,74; I² = 56%) (evidencia de certeza baja); o en los eventos adversos de intolerancia a la glucosa de nueva aparición, muerte o IRA (evidencia de certeza baja).
Un estudio (24 participantes) comparó el levamisol y la prednisolona con la prednisolona en pacientes con recaída de la enfermedad. Los autores no identificaron diferencias en la tasa media de recaídas ni en los efectos adversos, pero no se proporcionaron desviaciones estándar.
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