Tratamiento quirúrgico o no quirúrgico: ¿qué funciona mejor para el síndrome del túnel carpiano?
Mensajes clave
Es probable que la cirugía dé lugar a una tasa de mejoría clínica superior a la del entablillado tras un seguimiento de 6 a 12 meses. La evidencia sobre cuál de los dos tratamientos podría tener efectos menos perjudiciales no está clara.
La evidencia es incierta en cuanto a si la mejoría clínica o la tasa de efectos perjudiciales difieren entre la cirugía y la inyección de corticosteroides tras un seguimiento de 6 a 12 meses.
En general, no se tiene confianza acerca de la eficacia de la cirugía en personas con síndrome del túnel carpiano porque no se encontraron estudios que compararan la cirugía con la cirugía placebo o ningún tratamiento. Los estudios futuros deben abordar esta falta de evidencia.
¿Qué es el síndrome del túnel carpiano?
El síndrome del túnel carpiano es una afección en la que el nervio mediano de la muñeca se comprime, provocando entumecimiento, hormigueo en los dedos pulgar, índice y corazón, y dolor. En casos graves, la sensibilidad de la piel puede disminuir de forma permanente y la compresión puede causar atrofia muscular en la base del pulgar.
¿Cómo se trata el síndrome del túnel carpiano?
Por lo general, se ofrecen tratamientos no quirúrgicos como férulas, inyecciones de corticosteroides, ejercicios y terapia manual como tratamientos de primera línea. La cirugía se valora para las personas con síntomas persistentes y a veces como tratamiento primario para las personas con síntomas graves.
¿Qué se quería averiguar?
Si la cirugía o el tratamiento no quirúrgico son más beneficiosos y menos perjudiciales para tratar el síndrome del túnel carpiano.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan la cirugía con 1) ningún tratamiento o tratamiento con placebo, o 2) cualquier tratamiento no quirúrgico. Se compararon la tasa de mejoría clínica, los síntomas, la funcionalidad de la mano, el dolor y la calidad de vida relacionada con la salud, así como los efectos perjudiciales y la necesidad de nuevas cirugías. Los datos se recopilaron y analizaron según los métodos Cochrane.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 14 estudios que asignaron al azar a 1231 personas: la media de edad varió entre 32 y 53 años; el 84% eran mujeres; representaban a nueve países de Asia, Europa y Norteamérica; la duración de los síntomas fue de 31 semanas a 3,5 años con un grado variable de gravedad. La cirugía se comparó con 1) entablillado, 2) inyección de corticosteroides, 3) entablillado e inyección de corticosteroides, 4) inyección de plasma rico en plaquetas, 5) terapia manual (tres sesiones de tratamiento de 30 minutos que incluían maniobras de desensibilización, una vez a la semana), 6) tratamiento multimodal no quirúrgico (combinación de seis visitas de terapia manual, modificación de la actividad, antiinflamatorios no esteroideos, entablillado, seguido de tratamiento con ultrasonidos si era necesario), 7) tratamiento médico no especifico y uso de muñequera. Además, un estudio comparó la inyección de corticosteroides con la cirugía más inyección de corticosteroides. Dos estudios informaron sobre la inclusión de personas que no habían respondido a al menos dos semanas de tratamiento no quirúrgico. El tamaño de los estudios varió entre 22 y 176 personas. Diez estudios midieron los desenlaces en el seguimiento a largo plazo (más de 3 meses, generalmente 6 o 12 meses).
No se encontraron estudios que compararan la cirugía con la cirugía placebo o ningún tratamiento.
Resultados clave
Debido a que la cirugía se utiliza a menudo por sus efectos a largo plazo, este resumen se centra en el seguimiento a largo plazo (de 6 a 12 meses).
Cirugía comparada con entablillado
Es probable que la cirugía dé lugar a una mayor tasa (el doble) de mejoría clínica en comparación con el entablillado. Sin embargo, la cirugía podría no ser más beneficiosa que el entablillado para mejorar los síntomas o la funcionalidad de la mano, ni la calidad de vida general relacionada con la salud.
No se sabe con certeza si el riesgo de efectos perjudiciales difiere entre la cirugía y el entablillado. Algunas personas del grupo de entablillado tuvieron efectos perjudiciales relacionados con la cirugía porque habían sido operadas antes de que se midieran los desenlaces. Sin embargo, la cirugía probablemente reduce la necesidad de nuevas intervenciones.
Cirugía comparada con inyección de corticosteroides
No se sabe con certeza si la mejoría clínica, el alivio de los síntomas, el riesgo de efectos perjudiciales y la necesidad de cirugía adicional difieren entre la cirugía y la inyección de corticosteroides. La funcionalidad de la mano o el dolor probablemente no difieran de manera considerable.
Otras comparaciones
La cirugía probablemente es un poco más beneficiosa que el tratamiento multimodal no quirúrgico para mejorar los síntomas, pero podría no aportar efectos beneficiosos en otros desenlaces.
La cirugía probablemente da lugar a una mayor tasa de mejoría clínica que la terapia manual (1,6 veces), pero podría no aportar efectos beneficiosos en otros desenlaces.
No está claro si la cirugía proporciona más efectos beneficiosos en comparación con una combinación de entablillado e inyección de corticosteroides.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La limitación más importante es que no existe evidencia para determinar si la cirugía es mejor que ningún tratamiento o si la cirugía es más eficaz que continuar con los tratamientos no quirúrgicos en las personas que no han mejorado con las intervenciones no quirúrgicas. Además, no está claro si la cirugía podría proporcionar efectos más duraderos tras varios años de seguimiento.
La confianza en la evidencia relacionada con las diferencias entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico se vio afectada principalmente por el hecho de que las personas de todos los estudios conocían el tratamiento que recibían. Esto podría afectar al modo en que las personas comunican los desenlaces y dar lugar a estimaciones sesgadas de los efectos del tratamiento. Además, en dos grandes estudios, hasta el 40% de las personas asignadas al azar a un tratamiento no quirúrgico optaron por la cirugía durante el estudio y ya se habían sometido a ella cuando se midieron los desenlaces a largo plazo. Si estas personas no se hubieran operado, sus desenlaces podrían haber sido peores, con la consiguiente subestimación de los beneficios de la cirugía.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2022.
Actualmente, la eficacia de la cirugía en personas con STC no está clara. Tampoco está claro si los resultados se pueden aplicar a las personas que no están satisfechas tras probar diversas opciones no quirúrgicas. Sería preferible que los futuros estudios cegaran a los participantes a la asignación al tratamiento y asignar al azar a las personas no satisfechas tras un tratamiento no quirúrgico.
La decisión de un paciente de optar por la cirugía debe sopesar los pequeños beneficios y los posibles riesgos de la intervención. Los pacientes con síntomas graves, una gran preferencia por la mejoría clínica y reticentes a optar por opciones no quirúrgicas, y quienes no consideran una carga los posibles riesgos y morbilidad quirúrgicos, podrían optar por la cirugía. Por otro lado, quienes tengan síntomas tolerables, que no hayan probado opciones no quirúrgicas y deseen evitar la morbilidad relacionada con la cirugía pueden empezar con opciones no quirúrgicas y someterse a cirugía solo si es necesario. No se sabe con certeza si el riesgo de efectos adversos difiere entre los tratamientos quirúrgicos y los no quirúrgicos. La gravedad de los efectos adversos también podría ser diferente.
El síndrome del túnel carpiano (STC) es una neuropatía por compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca. La cirugía se plantea cuando los síntomas persisten a pesar del uso de tratamientos no quirúrgicos. No está claro si la cirugía produce mejores desenlaces que el tratamiento no quirúrgico. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada en 2008.
Evaluar la evidencia sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de la liberación del túnel carpiano en comparación con el tratamiento no quirúrgico a corto (< 3 meses) y largo (> 3 meses) plazo.
En esta actualización se incluyeron estudios de la versión anterior de esta revisión y se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular), en CENTRAL, Embase, MEDLINE, ClinicalTrials.gov y la ICTRP de la OMS hasta el 18 de noviembre de 2022. También se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones sistemáticas pertinentes en busca de estudios.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que compararon cualquier técnica quirúrgica con cualquier tratamiento no quirúrgico para el STC.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Los 14 estudios incluidos asignaron al azar a 1231 participantes (1293 muñecas). El 84% de los participantes eran mujeres. La media de edad varió entre 32 y 53 años, y la duración media de los síntomas entre 31 semanas y 3,5 años. Los tamaños muestrales variaron de 22 a 176 participantes.
Los estudios compararon la cirugía con: colocación de una férula, inyección de corticosteroides, colocación de una férula e inyección de corticosteroides, inyección de plasma rico en plaquetas, terapia manual, tratamiento multimodal no quirúrgico, tratamiento médico no especifico y uso de muñequera, y cirugía e inyección de corticosteroides con inyección de corticosteroides sola.
Debido a que la cirugía se utiliza generalmente por sus efectos a largo plazo, este resumen presenta solo los resultados a largo plazo de la cirugía versus la colocación de una férula y de la cirugía versus la inyección de corticosteroides.
1) Cirugía comparada con la colocación de una férula a largo plazo (> 3 meses)
La cirugía probablemente da lugar a una mayor tasa de mejoría clínica (razón de riesgos [RR] 2,10; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,04 a 4,24; tres estudios, 210 participantes; evidencia de certeza moderada).
Es probable que la cirugía no proporcione un efecto beneficioso clínicamente importante en los síntomas ni en la funcionalidad de la mano en comparación con la colocación de una férula (evidencia de certeza moderada). La media de la Symptom Severity Scale del Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) (escala de 1 a 5; mayor es peor; diferencia mínima clínicamente importante [DMCI] = 1) fue 1,54 con la férula y 0,26 puntos mejor con la cirugía (IC del 95%: 0,52 mejor a 0,01 peor; dos estudios, 195 participantes). La media de la Functional Status Scale del BCTQ (escala de 1 a 5; mayor es peor; DMCI 0,7) fue 1,75 con la férula y 0,36 puntos mejor con la cirugía (IC del 95%: 0,62 mejor a 0,09 mejor; dos estudios, 195 participantes). Ninguno de los estudios informó sobre el dolor. La cirugía podría no proporcionar una mejor calidad de vida relacionada con la salud en comparación con la colocación de una férula (evidencia de certeza baja). La media del índice EQ-5D (escala de 0 a 1; cuanto mayor, mejor; DMCI 0,074) fue 0,81 con la férula y 0,04 puntos mejor con la cirugía (IC del 95%: 0,0 a 0,08 mejor; un estudio, 167 participantes). No está claro el riesgo de efectos adversos (evidencia de certeza muy baja). Se notificaron efectos adversos entre 60 de 98 participantes (61%) del grupo de cirugía y 46 de 112 participantes (41%) del grupo de férula (RR 2,11; IC del 95%: 0,37 a 12,12; dos estudios, 210 participantes).
La cirugía probablemente reduce el riesgo de cirugía posterior; 41 de 93 participantes (44%) fueron derivados a cirugía en el grupo de férula y 0 de 83 participantes (0%) repitieron la cirugía en el grupo de cirugía (RR 0,03; IC del 95%: 0,00 a 0,21; dos estudios, 176 participantes). Esto corresponde a un número necesario a tratar para lograr un desenlace beneficioso adicional (NNTB) de 2 (IC del 95%: 1 a 9).
2) Cirugía comparada con inyección de corticosteroides a largo plazo (> 3 meses )
No está claro si la mejoría clínica o el alivio de los síntomas difieren entre la cirugía y la inyección de corticosteroides (evidencia de certeza muy baja). La RR de mejoría clínica fue 1,23 (IC del 95%: 0,73 a 2,06; tres estudios, 187 participantes). Para los síntomas, la diferencia de medias estandarizada (DME) fue -0,60 (IC del 95%: -1,88 a 0,69; dos estudios, 118 participantes). Esto se traduce en una mejoría de 0,4 puntos (IC del 95%: de 1,3 mejor a 0,5 peor) en la Symptom Severity Scale del BCTQ. La funcionalidad de la mano o el dolor probablemente no difieren entre la cirugía y la inyección de corticosteroides (evidencia de certeza moderada). Para la funcionalidad, la DME fue -0,12 (IC del 95%: -0,80 a 0,56; dos estudios, 191 participantes), lo que se tradujo en una mejoría de 0,10 puntos (IC del 95%: 0,66 mejor a 0,46 peor) en la Functional Status Scale del BCTQ con la cirugía. El dolor (escala de 0 a 100) fue 8 puntos con la inyección de corticosteroides y 6 puntos mejor (IC del 95%: 10,45 mejor a 1,55 mejor; un estudio, 123 participantes) con la cirugía. No se encontraron datos para calcular la diferencia en la calidad de vida relacionada con la salud (evidencia de certeza muy baja).
No está claro el riesgo de efectos adversos ni de cirugía adicional (evidencia de certeza muy baja). Se notificaron efectos adversos entre 3 de 45 participantes (7%) del grupo de cirugía y dos de 45 participantes (4%) del grupo de inyección de corticosteroides (RR 1,49; IC del 95%: 0,25 a 8,70; dos estudios, 90 participantes). En un estudio, 12 de 83 participantes (15%) necesitaron cirugía en el grupo de corticosteroides, y 7 de 80 participantes (9%) necesitaron repetir la cirugía en el grupo de cirugía (RR 0,61; IC del 95%: 0,25 a 1,46; un estudio, 163 participantes).
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