¿Cuál es el problema?
Las tasas internacionales de iniciación de la lactancia materna son muy variables entre y dentro de los países. Los países de ingresos bajos y medios suelen tener tasas elevadas de mujeres que empiezan a amamantar, y el reto consiste en que la lactancia materna comience dentro de la primera hora del parto. En los países de altos ingresos hay una variación mucho mayor en el número de mujeres que empiezan a amamantar, y es probable que empiecen a hacerlo las mujeres con más educación y con más recursos.
La Organización Mundial de la Salud recomienda que la lactancia materna comience dentro de la primera hora después del parto, que todos los lactantes sean alimentados exclusivamente con leche materna desde el parto hasta los seis meses de edad y que la lactancia materna continúe hasta los dos años o más. Se conoce que la lactancia es buena para la salud de las mujeres y los lactantes. Los lactantes que no son amamantados completamente durante los primeros tres o cuatro meses de vida tienen más probabilidades de sufrir infecciones de estómago y los intestinos, y de las vías respiratorias y los pulmones, o de desarrollar infecciones de oído. Los lactantes que no son amamantados tienen más probabilidades de tener sobrepeso o diabetes más adelante, y las madres que no amamantan tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de mama y de ovario. Otros efectos beneficiosos prácticos de la lactancia materna incluyen el ahorro de dinero en la compra de sustitutos de la leche materna y, para la sociedad, en el tratamiento de enfermedades. Sin embargo, muchas mujeres alimentan a sus recién nacidos con leche maternizada.
¿Por qué es esto importante?
Se desea tener una mejor comprensión de lo que funciona para promover la lactancia materna, para las mujeres, sus familias, el sistema de salud y la sociedad. Las mujeres se enfrentan a muchos obstáculos para la lactancia materna, entre ellos la falta de espacios públicos en los que puedan amamantar a sus hijos sin sentir vergüenza; la falta de días de trabajo flexibles para las mujeres que amamantan en el trabajo; la publicidad generalizada de los sucedáneos de la leche materna; y la política pública que ignora las necesidades de las mujeres que amamantan. Se necesitan nuevas formas de promover la lactancia materna.
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó la evidencia hasta el 29 de febrero 2016. Esta revisión actualizada incluye ahora 28 estudios controlados aleatorizados que incluyen a más de 107 362 mujeres. Veinte estudios con 27 865 mujeres analizaron intervenciones para aumentar el número de mujeres que comenzaron a amamantar, en tres países de ingresos altos (Australia un estudio; Reino Unido cuatro estudios; y EE.UU. 14 estudios) y un país de ingresos medios bajos (Nicaragua, un estudio). Tres estudios investigaron el efecto de una intervención para aumentar el número de mujeres que comenzaron a amamantar temprano, dentro de la primera hora después del parto. Participaron 76 373 mujeres de Malawi, Nigeria y Ghana. El estudio de Malawi fue grande, con 55 931 participantes.
La educación sanitaria impartida por médicos y enfermeras y el asesoramiento y el apoyo de compañeros por parte de voluntarios capacitados mejoraron el número de mujeres que empezaron a amamantar a sus lactantes. Cinco estudios en los que participaron 564 mujeres informaron que las mujeres que recibieron educación sobre lactancia materna y apoyo de médicos o enfermeras tuvieron más probabilidades de empezar a amamantar que las mujeres que recibieron atención estándar. Cuatro de estos estudios se realizaron en mujeres de bajos ingresos o de minorías étnicas en los EE.UU., donde las tasas iniciales de lactancia materna son típicamente bajas. Ocho estudios en los que participaron 5712 mujeres mostraron una mejora en las tasas de inicio de la lactancia materna con las intervenciones proporcionadas por voluntarios capacitados y los grupos de apoyo, en comparación con las mujeres que recibieron atención estándar.
La educación sobre la lactancia materna impartida por voluntarios capacitados también podría mejorar las tasas de iniciación temprana de la lactancia materna dentro de la hora siguiente al parto en los países de bajos ingresos.
Toda la evidencia de esta revisión se evaluó como de baja calidad debido a las limitaciones en el diseño de los estudios y las variaciones en las intervenciones, a quién, cuándo, dónde y cómo se realizó una intervención. La atención estándar también difirió y podía incluir algún tipo de apoyo a la lactancia, por ejemplo, en el Reino Unido.
Se encontró muy poca evidencia para decir si las estrategias con multimedia, el contacto temprano entre madre e hijo o los grupos de lactancia basados en la comunidad fueron capaces de mejorar la iniciación de la lactancia.
¿Qué significa esto?
Los profesionales de la salud con formación en lactancia materna, incluidas las parteras, enfermeras y médicos y los voluntarios capacitados, pueden impartir sesiones de educación y prestar asesoramiento y apoyo de compañeros para aumentar el número de mujeres que empiezan a amamantar a sus lactantes. Es necesario realizar estudios de investigación de alta calidad para comprender qué intervenciones tienen probabilidades de ser efectivas en los diferentes grupos de población. Se necesitan más estudios en los países de ingresos bajos y medios para determinar qué estrategias alentarán a las mujeres a empezar a amamantar inmediatamente después del parto.
Esta revisión encontró evidencia de calidad baja de que la educación sobre la lactancia materna dirigida por profesionales de la salud y el asesoramiento no dirigido por profesionales de la salud, así como las intervenciones de apoyo de compañeros, pueden dar lugar a algunas mejoras en el número de mujeres que comienzan a amamantar. La mayoría de los ensayos se realizaron en los EE.UU. en mujeres de bajos ingresos y que variaban en cuanto a su origen étnico y su intención de alimentación, lo que limitó la posibilidad de generalizar estos resultados a otros entornos.
Lo ideal sería que los estudios futuros se realizaran en una serie de entornos de bajos y altos ingresos, con datos sobre las tasas de lactancia materna en diversos momentos, y que se explorara la efectividad de las intervenciones que se inician antes de la concepción o durante el embarazo. Entre ellas podrían figurar intervenciones bien descritas, como la educación sanitaria, el contacto temprano y continuo entre madre e hijo y las iniciativas para ayudar a las madres a superar las barreras sociales a la lactancia, todas ellas con medidas de resultados claramente definidas.
A pesar de los riesgos ampliamente documentados de no amamantar, las tasas de iniciación aún son relativamente bajas en muchos países de altos ingresos, en particular entre las mujeres de los grupos de menores ingresos. En los países de ingresos bajos y medios, muchas mujeres no siguen las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de iniciar la lactancia materna dentro de la primera hora después del parto. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2005.
Identificar y describir las actividades de promoción de salud destinadas a aumentar la tasa de iniciación a la lactancia materna.
Evaluar la efectividad de los diferentes tipos de actividades de promoción de la lactancia materna en cuanto al cambio en el número de mujeres que inician la lactancia materna.
Evaluar la efectividad de los diferentes tipos de actividades de promoción de la lactancia materna en cuanto al cambio en el número de mujeres que inician la lactancia materna de manera temprana (dentro de la hora siguiente al parto).
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register) (29 de febrero 2016) y se examinaron las listas de referencias de todos los artículos obtenidos.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA), con o sin cegamiento, de cualquier intervención de promoción de la lactancia materna en cualquier grupo de población, excepto mujeres y lactantes con un problema de salud específico.
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los ensayos para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron su calidad. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión y, cuando fue necesario, se contó con la participación de un tercer autor de la revisión. Se estableció contacto con los investigadores para obtener la información faltante.
En esta revisión actualizada se incluyeron 28 ensayos con 107 362 mujeres de siete países. Cinco estudios en los que participaron 3124 mujeres no proporcionaron datos de resultados y se excluyeron de los análisis. La calidad metodológica de los ensayos incluidos fue mixta, con un número significativo de estudios con un riesgo de sesgo alto o poco claro debido al ocultamiento inadecuado de la asignación (n = 20); la falta de cegamiento de la evaluación de resultados (n = 20); los datos de resultados incompletos (n = 19); la información selectiva (n = 22) y el sesgo de otras posibles fuentes (n = 17).
Educación y apoyo a la lactancia dirigidos por profesionales de la salud versus atención estándar
Los estudios agrupados comparan a los profesionales de la salud que imparten educación y apoyo a la lactancia materna durante los períodos prenatal y posparto con la atención estándar. Las intervenciones incluyeron campañas de promoción y asesoramiento, y todas se realizaron en un entorno formal. Hubo evidencia de cinco ensayos con 564 mujeres de una mejora en las tasas de iniciación de la lactancia materna entre las mujeres que recibieron educación y apoyo a la lactancia materna dirigida por profesionales de la salud (riesgo relativo [RR] promedio 1,43, intervalo de confianza [RR] del 95%: 1,07 a 1,92; Tau² = 0,07, I² = 62%, evidencia de calidad baja), en comparación con las mujeres que recibieron atención estándar. La calidad de la evidencia se disminuyó debido a las limitaciones en el diseño y la heterogeneidad. El resultado de iniciación temprana de la lactancia materna no se informó en los estudios realizados en el marco de esta comparación.
Educación y apoyo a la lactancia dirigidos por profesionales no sanitarios versus atención estándar
Hubo evidencia de ocho ensayos con 5712 mujeres de una mejora en las tasas de iniciación de la lactancia materna entre las mujeres que recibieron intervenciones de asesores profesionales no sanitarios y grupos de apoyo (RR promedio 1,22; IC del 95%: 1,06 a 1,40; Tau² = 0,02, I² = 86%, evidencia de calidad baja), en comparación con las mujeres que recibieron atención estándar. En tres ensayos con 76 373 mujeres, no hubo una diferencia clara entre los grupos en cuanto al número de mujeres que practicaban la iniciación temprana de la lactancia materna (RR promedio 1,70, IC del 95%: 0,98 a 2,95; Tau² = 0,18, I² = 78%, evidencia de calidad muy baja). La calidad de la evidencia se disminuyó debido a una combinación de limitaciones en el diseño, heterogeneidad e imprecisión (intervalos de confianza amplios que cruzan la línea de ningún efecto).
Otras comparaciones
Otras comparaciones en esta revisión también consideraron las tasas de iniciación de la lactancia materna y no hubo diferencias claras entre los grupos para las siguientes comparaciones de educación combinada dirigida por profesionales de la salud con apoyo de compañeros o un educador comunitario versus atención estándar (dos estudios, 1371 mujeres) o atención control (un estudio, 237 mujeres), educación sobre la lactancia materna mediante el uso de multimedia (un manual de autoayuda o un vídeo) versus atención habitual (dos estudios, 497 mujeres); contacto temprano entre madre e hijo versus atención estándar (dos estudios, 309 mujeres); y grupos comunitarios de lactancia materna versus grupos sin lactancia materna (un estudio, 18 603 mujeres). Ninguna de estas comparaciones proporcionó datos sobre la iniciación temprana de la lactancia materna.
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