Antecedentes
La cardiopatía coronaria (CC) es la causa única más frecuente de muerte a nivel mundial. Sin embargo, con el descenso de las tasas de mortalidad por CC, cada vez son más las personas que con esta enfermedad y que podrían necesitar ayuda para controlar sus síntomas (como la angina de pecho, la dificultad para respirar con la actividad física y la fatiga) y reducir las posibilidades de sufrir problemas en el futuro, como los ataques al corazón. La rehabilitación cardíaca con ejercicios (entrenamiento con ejercicios solo o en combinación con intervenciones psicológicas o educacionales) tiene como objetivo mejorar la salud y los desenlaces de las personas con CC.
Características de los estudios
Se buscaron en la literatura científica los ensayos controlados aleatorizados (experimentos en los que se asignan al azar a los participantes a uno de dos o más grupos de tratamiento) que examinaran la efectividad de los tratamientos con ejercicios, en comparación con ningún ejercicio, en personas de cualquier edad con CC. La evidencia está actualizada hasta septiembre de 2020.
Resultados clave
En esta última actualización se identificaron 22 ensayos (7795 participantes). Se incluyeron 85 ensayos que estudiaron a 23 430 personas con CC, predominantemente supervivientes de infartos, y a personas que se habían sometido a una cirugía de revascularización cardíaca o angioplastia (un procedimiento que ensancha las arterias o las venas estrechadas u obstruidas). En 38 (45%) ensayos se incluyeron intervenciones de solo ejercicios y en 47 (55%) se incluyeron intervenciones con ejercicio más otros componentes. El tipo de ejercicio más frecuente fue la bicicleta estática, la marcha o el entrenamiento en circuito. Veintiuna intervenciones (25%) se administraron en el domicilio del participante.
Los hallazgos de esta actualización son consistentes con la versión anterior (2016) de esta revisión Cochrane y muestran importantes efectos beneficiosos de la rehabilitación cardíaca con ejercicios, como una reducción del riesgo de muerte por cualquier causa, del infarto, del ingreso hospitalario y mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud, en comparación con no realizar ejercicios. Se identificó un pequeño conjunto de evidencia relacionada con el tema económico que indicó que la rehabilitación cardíaca con ejercicios es coste-efectiva. Muchos de los estudios identificados en esta actualización se llevaron a cabo en países de ingresos bajos y medios, lo que aumenta la generalizabilidad de los resultados a estos entornos en los que los niveles de CC son elevados y siguen en aumento.
Calidad de la evidencia
Aunque la manera de informar sobre la metodología ha mejorado en los ensayos recientes, la falta de información sobre aspectos metodológicos clave dificultó la evaluación de la calidad metodológica general y del riesgo de posible sesgo de la evidencia.
Esta revisión Cochrane actualizada apoya las conclusiones de la versión anterior, en el sentido de que la RC con ejercicios proporciona beneficios importantes a las personas con CC, incluida la reducción del riesgo de IAM, una probable ligera reducción de la mortalidad por todas las causas y una gran reducción de la hospitalización por todas las causas, junto con los costes sanitarios asociados, y una mejora de la CdVRS hasta los 12 meses de seguimiento. Durante el seguimiento a largo plazo, los beneficios podrían incluir la reducción de la mortalidad cardiovascular y el IAM. En la última década, los ensayos fueron más propensos a incluir a mujeres y a realizarse en PIBM, lo que aumenta la generalización de los resultados. Todavía se necesitan ECA bien diseñados y que proporcionen suficiente información sobre la RC en personas con CC más representativos de la práctica clínica habitual. Estos ensayos deben informar explícitamente sobre desenlaces clínicos, incluida la mortalidad y los ingresos hospitalarios, e incluir criterios de valoración validados de CdVRS, especialmente durante un seguimiento a largo plazo y evaluar los costes y la coste-efectividad.
La cardiopatía coronaria (CC) es la causa más frecuente de muerte a nivel mundial. Sin embargo, con la disminución de las tasas de mortalidad por CC, cada vez más personas que sufren esta afección podrían necesitar apoyo para controlar sus síntomas y su pronóstico. La rehabilitación cardíaca (RC) con ejercicios tiene como objetivo mejorar la salud y los desenlaces de las personas con CC. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente en 2016.
Evaluar la efectividad clínica y la coste-efectividad de la RC con ejercicios (entrenamiento con ejercicios solo o en combinación con intervenciones psicosociales o educacionales) en comparación con un control "sin ejercicios" sobre la mortalidad, la morbilidad y la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) en personas con CC.
Se actualizaron las búsquedas de la anterior revisión Cochrane mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y otras dos bases de datos en septiembre de 2020. También se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos clínicos en junio de 2021.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de intervenciones con ejercicios con un seguimiento de al menos seis meses, en comparación con un control "sin ejercicios". La población de estudio estuvo compuesta por hombres y mujeres adultos que habían tenido un infarto agudo de miocardio (IAM), un baipás aortocoronario (BAC) o una intervención coronaria percutánea (ICP) o presentaban angina pectoris o arteriopatía coronaria.
Se examinaron todas las referencias identificadas, se extrajeron los datos y se evaluó el riesgo de sesgo de acuerdo con la metodología de Cochrane. El metanálisis se estratificó según la duración del seguimiento: corto plazo (seis a 12 meses); medio plazo (> 12 a 36 meses); y largo plazo ( > 3 años), y se utilizó la metarregresión para explorar los posibles modificadores del efecto del tratamiento. Se utilizó el método GRADE para los desenlaces principales entre seis y 12 meses (el punto temporal de seguimiento más frecuente).
Esta revisión incluyó 85 estudios que asignaron al azar a 23 430 personas con CC. En esta última actualización se identificaron 22 nuevos ensayos (7795 participantes). La población incluyó predominantemente pacientes después de un IAM y una revascularización, con una media de edad entre 47 y 77 años.
En la última década, el porcentaje medio de mujeres con cardiopatía isquémica ha aumentado del 11% al 17%, pero las mujeres siguen representando un porcentaje igualmente pequeño de los participantes reclutados en general ( < 15%). Veintiuno de los estudios incluidos se realizaron en países de ingresos bajos y medios (PIBM). En general, la información sobre los ensayos fue deficiente, aunque hubo evidencia de una mejora en la calidad en la última década. La mediana de seguimiento más larga fue de 12 meses (intervalo de seis meses a 19 años).
En el seguimiento a corto plazo (seis a 12 meses), la RC con ejercicio probablemente produce una ligera reducción de la mortalidad por todas las causas (razón de riesgos [RR] 0,87; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,73 a 1,04; 25 ensayos; evidencia de certeza moderada), una gran reducción de los IAM (RR 0,72; IC del 95%: 0,55 a 0,93; 22 ensayos; número necesario a tratar para un desenlace beneficioso adicional [NNTB] 75; IC del 95%: 47 a 298; evidencia de certeza alta), y una gran reducción en la hospitalización por todas las causas (RR 0,58; IC del 95%: 0,43 a 0,77; 14 ensayos; NNTB 12; IC del 95%: 9 a 21; evidencia de certeza moderada). Es probable que la RC con ejercicios conlleve poca o ninguna diferencia en el riesgo de mortalidad cardiovascular (RR 0,88; IC del 95%: 0,68 a 1,14; 15 ensayos; evidencia de certeza moderada), el BAC (RR 0,99; IC del 95%: 0,78 a 1,27; 20 ensayos; evidencia de certeza alta) y la IPC (RR 0,86; IC del 95%: 0,63 a 1,19; 13 ensayos; evidencia de certeza moderada) en un seguimiento de hasta 12 meses. Se desconocen los efectos de la RC con ejercicios sobre la hospitalización cardiovascular, con un amplio intervalo de confianza que incluye tanto efectos beneficiosos como perjudiciales considerables (RR 0,80; IC del 95%: 0,41 a 1,59; evidencia de certeza baja). Hubo evidencia de heterogeneidad considerable entre los ensayos para las hospitalizaciones cardiovasculares (I2 = 53%) y de sesgo de estudio pequeño para la hospitalización por todas las causas, que no se observó en ninguno de los otros desenlaces.
En un seguimiento a medio plazo, aunque podría haber poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas (RR 0,90; IC del 95%: 0,80 a 1,02; 15 ensayos), el IAM (RR 1,07; IC del 95%: 0,91 a 1,27; 12 ensayos) , la IPC (RR 0,96; IC del 95%: 0,69 a 1,35; seis ensayos) el BAC (RR 0,97; IC del 95%: 0,77 a 1,23; nueve ensayos) y la hospitalización por todas las causas (RR 0,92; IC del 95%: 0,82 a 1,03; nueve ensayos), se halló una gran reducción de la mortalidad cardiovascular (RR 0,77; IC del 95%: 0,63 a 0,93; cinco ensayos). La evidencia es incierta para la diferencia en el riesgo de hospitalización cardiovascular (RR 0,92; IC del 95%: 0,76 a 1,12; tres ensayos).
En un seguimiento a largo plazo, aunque podría haber poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas (RR 0,91; IC del 95%: 0,75 a 1,10), la RC con ejercicios podría conllevar una gran reducción de la mortalidad cardiovascular (RR 0,58; IC del 95%: 0,43 a 0,78; ocho ensayos) y del IAM (RR 0,67; IC del 95%: 0,50 a 0,90; diez ensayos). La evidencia es incierta para el BAC (RR 0,66; IC del 95%: 0,34 a 1,27; cuatro ensayos) y la IPC (RR 0,76; IC del 95%: 0,48 a 1,20; tres ensayos).
La metarregresión mostró que los beneficios en los desenlaces eran independientes de la combinación de casos de CC, el tipo de RC, la dosis de ejercicio, la duración del seguimiento, el año de publicación, el contexto de la RC, la ubicación del estudio, el tamaño muestral o el riesgo de sesgo.
Hubo evidencia de que la RC con ejercicios podría aumentar ligeramente la CdVRS en varias subescalas (SF-36 mental component, actividad física, rendimiento físico, salud general, vitalidad, actividad social y puntuaciones de salud mental) en hasta 12 meses de seguimiento; sin embargo, podrían no ser diferencias clínicamente importantes. Los ocho estudios de evaluación económica basados en ensayos mostraron que con la RC con ejercicios el uso de los recursos es potencialmente coste-efectivo en términos de ganancia de años de vida ajustados por la calidad (AVAC).
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