¿Cuál es el problema?
Se ha demostrado que el tratamiento activo de la etapa de alumbramiento (TAEA) disminuye el riesgo de una pérdida excesiva de sangre tras el parto. Esta estrategia de tratamiento se ha definido como la administración de un fármaco para aumentar el tono y las contracciones uterinas, el pinzamiento temprano del cordón y la tracción suave del cordón para facilitar el parto de la placenta. Aunque el TAEA se ha convertido en una práctica estándar en muchos países e instituciones, la ejecución de los componentes individuales varía. La oxitocina es un medicamento uterotónico que promueve el aumento del tono uterino y las contracciones, y habitualmente se administra inmediatamente después del parto del hombro del bebé como parte del TAEA. Esta revisión considera la eficacia y la seguridad de la profilaxis con oxitocina en la etapa de alumbramiento en comparación con ningún uterotónico, un placebo, alcaloides del cornezuelo de centeno y en combinación con ergometrina en comparación con alcaloides del cornezuelo de centeno.
¿Por qué es esto importante?
La hemorragia posparto es uno de las causas más prevalentes de morbimortalidad materna en el mundo, por lo que es crucial determinar las estrategias preventivas más efectivas.
¿Qué pruebas se encontraron?
Se buscó evidencia en marzo de 2019 y se identificaron seis ensayos que cumplieron los criterios de inclusión para la revisión. Los resultados de otras 1100 mujeres de estos seis ensayos se combinaron con aquellos de la versión anterior de esta revisión en un total de 10 018 mujeres (23 ensayos). Dos estudios anteriormente incluidos, se excluyeron de la actual revisión debido a problemas metodológicos.
El riesgo de sesgo fue alto en la mayoría de los ensayos que contribuyeron a esta revisión. La calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada, y para la mayoría de resultados se evaluó como de calidad baja a muy baja.
Los resultados mostraron que, en comparación con ningún uterotónico o placebo, la oxitocina podría reducir el riesgo de pérdida de sangre (calidad de la evidencia: baja) y la necesidad de uterotónicos adicionales (calidad de la evidencia: moderada). No se sabe el efecto de la oxitocina comparada con los alcaloides del cornezuelo de centeno con respecto a la pérdida de sangre (calidad de la evidencia: muy baja), a la necesidad de uterotónicos adicionales (calidad de la evidencia: muy baja) y a la necesidad de una transfusión sanguínea (calidad de la evidencia: muy baja), pero podría aumentar el riesgo de una etapa de alumbramiento de más de 30 minutos (calidad de la evidencia: moderada). No se sabe si esto se traduce en un aumento del riesgo de necesidad de extracción manual de la placenta (calidad de la evidencia: muy baja). El posible riesgo de placenta retenida debe sopesarse con el posible aumento del riesgo de efectos secundarios con los alcaloides del cornezuelo de centeno, incluida la hipertensión diastólica(calidad de la evidencia: baja), vómitos (calidad de la evidencia: muy baja) y dolores de cabeza (calidad de la evidencia: muy baja). Aunque la combinación de oxitocina y ergometrina podría reducir ligeramente el riesgo de hemorragia en comparación con los alcaloides del cornezuelo de centeno (calidad de la evidencia: baja), la certeza de esta conclusión es baja dada la poca calidad de los estudios.
¿Qué significa esto?
La oxitocina profiláctica en la etapa del alumbramiento podría reducir la pérdida de sangre y la necesidad de utilizar uterotónicos adicionales y, por lo tanto, podría considerarse un componente del TAEA. El perfil de efectos secundarios podría ser más favorable que el de los alcaloides del cornezuelo de centeno, que debe sopesarse frente a un posible aumento del riesgo de un alumbramiento superior a 30 minutos y un beneficio poco claro de la oxitocina o de los alcaloides del cornezuelo de centeno con respecto a la pérdida de sangre.
Se necesitan más ensayos aleatorios controlados con placebo y doble ciego para mejorar la calidad de los datos utilizados para comparar la oxitocina versus los alcaloides del cornezuelo de centeno. Los estudios futuros deben procurar incluir desenlaces importantes como la mortalidad materna, el shock, la transferencia a un nivel de atención más alto, los efectos secundarios graves y otros desenlaces centradas en la paciente. Una gran revisión compleja que analice todos los datos disponibles de los diferentes fármacos uterotónicos (metanálisis en red) ayudará a informar la elección futura del uterotónico y la mejor vía y dosis de administración.
La oxitocina profiláctica comparada con ningún uterotónico podría reducir la hemorragia y la necesidad de uterotónicos adicionales. No se conoce el efecto de la oxitocina en comparación con los alcaloides del cornezuelo de centeno con respecto a la hemorragia, la necesidad de uterotónicos adicionales y la transfusión de sangre. La oxitocina podría aumentar el riesgo de un alumbramiento prolongado comparada con los alcaloides del cornezuelo de centeno, aunque no se sabe si esto se traduce en un aumento del riesgo de extracción manual de la placenta. Es necesario sopesar este posible riesgo contra el posible aumento de lo riesgo de efectos secundarios asociados con los alcaloides del cornezuelo de centeno. La oxitocina-ergometrina podría reducir la hemorragia en comparación con los alcaloides del cornezuelo de centeno; sin embargo la certeza de esta conclusión es baja. Se necesitan más ensayos de calidad para evaluar la posología y la vía de administración de oxitocina óptimas, que incluyan desenlaces importantes como la mortalidad materna, el shock y la transferencia a un nivel de atención más alto. Un metanálisis en red de los uterotónicos para la prevención de la HPP planea abordar los problemas relacionados con la posología y vía de administración óptimas de la oxitocina y otros uterotónicos.
El tratamiento activo de la etapa de alumbramiento reduce el riesgo de pérdida de sangre posparto (hemorragia posparto [HPP]) y se define como la administración de un uterotónico como profilaxis, pinzamiento temprano del cordón umbilical y su tracción controlada para facilitar el parto de la placenta. La elección del uterotónico varía en todo mundo y pueden tener repercusiones sobre los resultados maternos. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2001 y actualizada por última vez en 2013.
Determinar la efectividad de la oxitocina profiláctica para prevenir la HPP y otros resultados maternos adversos en el alumbramiento.
Para esta actualización se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth) ClinicalTrials.gov, en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS (6 de marzo de 2019) y en listas de referencias de estudios recuperados.
Ensayos controlados aleatorios, cuasialeatorios o aleatorios grupales que incluyeron embarazadas con parto vaginal que recibieron oxitocina profiláctica durante el tratamiento del alumbramiento. Los resultados primarios fueron pérdida de sangre de 500 ml o más tras el parto, la necesidad de uterotónicos adicionales y la mortalidad materna por todas las causas.
Dos autores de la revisión evaluaron, de forma independiente, los ensayos para la inclusión, extrajeron los datos y evaluaron su calidad. Se verificó la exactitud de los datos. La calidad de las pruebas se evaluó mediante el enfoque GRADE.
Esta revisión incluye 24 ensayos, 23 de los cuales incluyeron a 10 018 mujeres y aportaron datos. Debido a que muchos ensayos se valoraron en alto riesgo de sesgo, la calificación de la evidencia varió de muy baja a moderada.
Oxitocina profiláctica versus ningún uterotónico o placebo (nueve ensayos)
La oxitocina profiláctica comparada con ningún uterotónico o placebo podría reducir el riesgo de hemorragia de 500 ml tras el parto (cociente de riesgos [CR] medio 0,51; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,37 a 0,72; 4162 mujeres; 6 estudios; Tau² = 0,10; I² = 75%; evidencia de baja calidad), de hemorragia de 1000 ml tras el parto (CR 0,59; IC del 95%: 0,42 a 0,83; 4123 mujeres; 5 estudios; evidencia de baja calidad). Es probable que la oxitocina profiláctica reduzca la necesidad de uterotónicos adicionales (CR medio 0,54; IC del 95%: 0,36 a 0,80; 3135 mujeres; 4 estudios; Tau² = 0,07; I² = 44%; evidencia de calidad moderada). Podría no haber diferencias en el riesgo de necesitar una transfusión de sangre en las mujeres que reciben oxitocina en comparación con ningún uterotónico o placebo (CR 0,88; IC del 95%: 0,44 a 1,78; 3081 mujeres; 3 estudios; evidencia de baja calidad). La oxitocina puede asociarse con un mayor riesgo de un alumbramiento superior a 30 minutos (CR 2,55; IC del 95%: 0,88 a 7,44; 1947 mujeres; 1 estudio; evidencia de calidad moderada); sin embargo, el intervalo de confianza es amplio e incluye 1,0, lo que indica que podría haber poca o ninguna diferencia.
Oxitocina profiláctica versus alcaloides de cornezuelo de centeno (15 ensayos)
No se sabe si la oxitocina reduce la probabilidad de hemorragia de 500 ml (CR 0,84; IC del 95%: 0,56 a 1,25; 3082 mujeres; 10 estudios; Tau² = 0,14; I² = 49%; evidencia de muy baja calidad) o la necesidad de uterotónicos adicionales en comparación con los alcaloides del cornezuelo de centeno (CR 0,89; IC del 95%: 0,43 a 1,81; 2178 mujeres; 8 estudios; Tau² = 0,76; I² = 79%; evidencia de muy baja calidad), debido a que la calidad de esta evidencia es muy baja. La calidad de la evidencia fue muy baja para la hemorragia de 1000 ml (CR 1,13; IC del 95%: 0,63 a 2,01; 1577 mujeres; 3 estudios; evidencia de muy baja calidad) y para la necesidad de transfusión sanguínea (CR medio 1,37; IC del 95%: 0,34 a5,51; 1578 mujeres; 7 estudios; Tau² = 1,34; I² = 45%; evidencia de muy baja calidad), lo cual hace que se desconozca el beneficio de la oxitocina sobre los alcaloides del cornezuelo de centeno. Es probable que la oxitocina aumente el riesgo de un alumbramiento prolongado superior a 30 minutos (CR 4,69; IC del 95%: 1,63 a 13,45; 450 mujeres; 2 estudios; evidencia de calidad moderada), aunque no está claro si esto se traduce en un mayor riesgo de extracción manual de la placenta (CR medio 1,10; IC del 95%: 0,39 a 3,10; 3127 mujeres; 8 estudios; Tau² = 1,07; I² = 76%; evidencia de muy baja calidad). La oxitocina podría suponer poca o ninguna diferencia en el riesgo de presión arterial diastólica superior a 100 mm Hg (CR medio 0,28; IC del 95%: 0,04 a 2,05; 960 mujeres; 3 estudios; Tau² = 1,23; I² = 50%; evidencia de baja calidad) y probablemente se asocia con un menor riesgo de vómitos (CR 0,09; IC del 95%: 0,05 a 0,14; 1991: mujeres; 7 estudios; evidencia de calidad moderada), aunque no se sabe la repercusión de la oxitocina sobre las cefaleas (CR medio 0,19; IC del 95%: 0,03 a 1,02; 1543 mujeres; 5 estudios; Tau² = 2,54, I² = 72%; evidencia de calidad muy baja).
Oxitocina profiláctica-ergometrina versus alcaloides de cornezuelo de centeno (cuatro ensayos)
La oxitocina-ergometrina podría reducir ligeramente el riesgo de hemorragia superior a 500 ml después del parto en comparación con los alcaloides del cornezuelo de centeno (CR 0,44; IC del 95%: 0,20 a 0,94; 1168 mujeres; tres estudios; evidencia de baja calidad), según los resultados de ensayos cuasialeatorios con un alto riesgo de sesgo. No se informaron muertes maternas en ninguno de los grupos de tratamiento en el único ensayo que informó este resultado (CR no estimable; un ensayo, 807 mujeres; evidencia de calidad moderada). No se informó la necesidad de utilizar uterotónicos adicionales.
No se observaron diferencias de subgrupos entre el tratamiento activo y el expectante, ni diferentes vías o dosis de oxitocina para ninguna de las comparaciones.
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