Antecedentes
Con frecuencia, se presenta dolor y parálisis intestinal (fracaso del movimiento intestinal) después de la cirugía abdominal. Después de la laparotomía, la colecistectomía laparoscópica y la colectomía, cerca de un 10,3% de los pacientes presenta parálisis intestinal temporal. Lo anterior puede prolongar la duración de la estancia hospitalaria y puede aumentar los costos del procedimiento. Entre las posibles formas de tratar el dolor después de la cirugía abdominal, se encuentran la epidural y las inyecciones de opiáceos (sustancias similares a la morfina o analgésicos). La epidural consiste en la inserción de un catéter (un tubo estrecho) en el espacio epidural (el espacio virtual que rodea la membrana que contiene líquido cefalorraquídeo y la médula espinal) y la infusión de una solución de anestésico local (sustancia que reduce la transmisión de dolor al cerebro) (solo o en combinación con opiáceos) para anestesiar el abdomen. Esta revisión Cochrane compara los efectos de una epidural que contiene un anestésico local con los de un régimen con opiáceos en el curso posoperatorio después de la cirugía abdominal.
Fechas de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta diciembre 2014. Cuando se repitió la búsqueda en febrero de 2016, se agregaron 16 estudios nuevos de interés potencial a la lista de “Estudios en espera de clasificación”, los cuales se incorporarán en los resultados de la revisión formal durante la próxima actualización de la revisión.
Características de los estudios
Se incluyeron 128 ensayos con 8754 participantes de ambos sexos de edades comprendidas entre 33 y 76 años en la revisión y 94 ensayos con 5846 participantes en el análisis. Tres ensayos informaron que su ensayo se había registrado oficialmente.
Fuentes de financiación de los estudios
Los ensayos incluidos en el examen se financiaron de la siguiente manera: beneficencia (n = 19), recursos departamentales (n = 8), fuentes gubernamentales (n = 15) e industria (en parte o en total) (n = 15). La fuente de financiación no se especificó para los otros ensayos.
Resultados clave
Se encontró que una epidural que contiene un anestésico local reduce el tiempo necesario para el retorno de la función intestinal en comparación con un régimen con opiáceos (equivalente a 17 horas). Una epidural con un anestésico local y un opiáceo también alivia el dolor (equivalente a una reducción del 2,5 en una escala de cero a 10 para el dolor con los movimientos intestinales a las 24 horas después de la cirugía) y la duración de la estancia hospitalaria para la cirugía a cielo abierto (equivalente a un día). No se encontró evidencia de que una epidural con un anestésico local afectara la incidencia de vómitos o la curación deficiente de los intestinos.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia se consideró alta para el retorno de la función gastrointestinal, moderada para el tratamiento del dolor, baja para ningún efecto sobre los vómitos o la curación de los intestinos y muy baja para la reducción de la duración de la estancia hospitalaria después de la cirugía a cielo abierto.
Una epidural que contiene un anestésico local, con o sin el agregado de un opiáceo, acelera el retorno del tránsito gastrointestinal (evidencia de alta calidad). Una epidural que contiene un anestésico local con un opiáceo disminuye el dolor después de la cirugía abdominal (calidad moderada de la evidencia). No se encontró ninguna diferencia en la incidencia de vómitos o fugas anastomóticas (baja calidad de la evidencia). Para la cirugía a cielo abierto, una epidural que contiene un anestésico local reduciría la duración de la estancia hospitalaria (evidencia de muy baja calidad).
La parálisis gastrointestinal, náuseas y vómitos, y el dolor, son problemas clínicos importantes después de la cirugía abdominal. Las técnicas anestésicas y analgésicas que alivian el dolor y las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO), mientras previenen o reducen el íleo posoperatorio, pueden reducir la morbilidad posoperatoria, la duración de la hospitalización y los costos hospitalarios. Esta revisión fue publicada por primera vez en 2001 y fue actualizada por los nuevos autores de la revisión en 2016.
Comparar los efectos de la analgesia epidural posoperatoria con anestésicos locales versus opiáceos posoperatorios sistémicos o epidurales en cuanto al retorno del tránsito gastrointestinal, el control del dolor posoperatorio, los vómitos posoperatorios, la incidencia de pérdida anastomótica, la duración de la estancia hospitalaria y los costos después de la cirugía abdominal.
Los ensayos se identificaron mediante la realización de búsquedas electrónicas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2014, número 12), MEDLINE (desde 1950 hasta diciembre 2014), en EMBASE (desde 1974 hasta diciembre 2014) y mediante verificación de las listas de referencias de los ensayos recuperados. Cuando se repitió la búsqueda en febrero de 2016, se agregaron 16 estudios nuevos de interés potencial a la lista de “Estudios en espera de clasificación” y se incorporarán en los resultados de la revisión formal durante la próxima actualización de la revisión.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados paralelos que comparaban los efectos de los anestésicos locales epidurales posoperatorios versus regímenes con opiáceos sistémicos o epidurales.
Se evaluó la calidad de los estudios mediante la herramienta Cochrane "Riesgo de sesgo". Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron la calidad de la evidencia según la escala GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation Working Group).
Se incluyeron 128 ensayos con 8754 participantes en la revisión, y 94 ensayos con 5846 participantes en el análisis. Los ensayos incluidos en el examen se financiaron de la siguiente manera: beneficencia (n = 19), recursos departamentales (n = 8), fuentes gubernamentales (n = 15) e industria (en parte o en total) (n = 15). La fuente del financiación no se especificó para los otros estudios.
Los resultados de 22 ensayos con 1138 participantes muestran que una epidural que contiene un anestésico local disminuirá el tiempo necesario para el retorno del tránsito gastrointestinal según lo medido por el tiempo hasta el primer flato después de una cirugía abdominal (diferencia de medias estandarizada [DME] -1,28; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,71 a -0,86; alta calidad de la evidencia; equivalente a 17,5 horas). El efecto es proporcional a la concentración del anestésico local utilizado. Un total de 28 ensayos que incluían a 1559 participantes informaron de una disminución del tiempo hasta las primeras heces (DME -0,67; IC del 95%: -0,86 a -0,47; baja calidad de la evidencia; equivalente a 22 horas). Treinta y cinco ensayos que incluían a 2731 participantes encontraron que el dolor en el movimiento a las 24 horas después de la cirugía también se redujo (DME -0,89; IC del 95%: -1,08 a -0,70; calidad moderada de la evidencia; equivalente a 2,5 en la escala de cero a 10). A partir de los hallazgos de 22 ensayos que incluían a 1154 participantes, no se encontró una diferencia en la incidencia de vómitos dentro de las 24 horas (riesgos relativos [RR] 0,84; IC del 95%: 0,57 a 1,23; baja calidad de la evidencia). A partir de los investigadores de 17 ensayos con 848 participantes, no se encontró una diferencia en la incidencia de pérdida anastomótica gastrointestinal (RR 0,74; IC del 95%: 0,41 a 1,32; baja calidad de la evidencia). Los investigadores de 30 ensayos con 2598 participantes observaron que la analgesia epidural redujo la duración de la estancia hospitalaria para una cirugía a cielo abierto (DME -0,20; IC del 95%: -0,35 a -0,04; evidencia de muy baja calidad; equivalente a un día). Los datos sobre los costos eran muy limitados.
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