Esta es una versión actualizada de la revisión Cochrane publicada anteriormente en el Número 2, 2017 de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews)
Antecedentes
La epilepsia es un trastorno neurológico común en el cual las convulsiones recurrentes son causadas por descargas eléctricas anormales del cerebro. En esta revisión se estudiaron dos tipos de crisis epilépticas: las convulsiones de inicio generalizado, en las que las descargas eléctricas comienzan en una parte del cerebro y se mueven por todo el cerebro, y las convulsiones de inicio focal, en las que la convulsión se genera y afecta sólo a una parte del cerebro (todo el hemisferio cerebral o parte de un lóbulo del cerebro). En aproximadamente el 70% de los pacientes con epilepsia, las convulsiones de inicio generalizado o de inicio focal se pueden controlar con un único fármaco antiepiléptico. En todo el mundo, la fenitoína y la carbamazepina son fármacos antiepilépticos de uso habitual, aunque la carbamazepina se utiliza con mayor frecuencia en los EE.UU. y Europa debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios asociados con la fenitoína. La fenitoína aún se utiliza en los países de ingresos bajos y medios de África, Asia y América del Sur, debido al bajo coste del medicamento.
Objetivo
Para esta revisión actualizada se examinó la evidencia de 11 ensayos clínicos controlados aleatorizados que compararon la fenitoína y la carbamazepina sobre la base de la efectividad de los fármacos para controlar las convulsiones (es decir, si los pacientes volvieron a presentar convulsiones o tuvieron períodos prolongados sin convulsiones [remisión]), y cuán tolerables fueron los efectos secundarios relacionados con los mismos.
Métodos
Fue posible combinar los datos de 595 pacientes de cuatro de los 11 ensayos y en el caso de los 507 pacientes restantes de siete ensayos no hubo información disponible para su uso en esta revisión. La evidencia está actualizada hasta agosto de 2018.
Resultados clave
Esta revisión de ensayos no encontró diferencias entre estos dos fármacos en los tipos de convulsiones estudiados en cuanto a los resultados de fracaso del tratamiento (retiro del tratamiento por cualquier motivo y también retiro del tratamiento debido a convulsiones continuas o debido a efectos secundarios) y el control de las convulsiones (recurrencia de las convulsiones o logro de un período sin convulsiones [remisión] de seis o 12 meses). Tres cuartas partes de los pacientes reclutados en los cuatro ensayos presentaron convulsiones de inicio focal y sólo una cuarta parte de los pacientes reclutados en los cuatro ensayos presentaron convulsiones de inicio generalizado, por lo que los resultados de esta revisión se aplican principalmente a los pacientes con convulsiones de inicio focal y los resultados son muy limitados para los pacientes con convulsiones de inicio generalizado. Se necesita más información para los pacientes con convulsiones de inicio generalizado.
Algunos efectos secundarios informados por los pacientes que recibieron carbamazepina y los pacientes que recibieron fenitoína fueron dolor abdominal, náuseas, vómitos, cansancio, problemas motores (como coordinación deficiente), problemas cognitivos (mala memoria), erupciones cutáneas y otros problemas cutáneos.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia se consideró moderada a baja para el fracaso del tratamiento, moderada para los resultados de remisión y baja para los resultados de convulsiones, ya que es probable que la clasificación errónea del tipo de convulsión influyera en los resultados de la revisión. En dos de los ensayos que proporcionaron datos para esta revisión, el diseño del ensayo permitió que los pacientes y los médicos tratantes supieran qué medicación tomaban. Este diseño puede haber influido en los resultados.
Algunos de los ensayos que contribuyeron con datos a la revisión tuvieron problemas metodológicos, que pueden haber introducido sesgos y resultados inconsistentes en esta revisión, y algunos pacientes mayores de 30 años con convulsiones de inicio generalizado recién diagnosticados pueden haber tenido un diagnóstico erróneo de su tipo de convulsión. Estos problemas pueden haber afectado los resultados de esta revisión y la certeza de la evidencia proporcionada por esta revisión se consideró moderada para los pacientes con convulsiones de inicio focal y de certeza baja para los pacientes con convulsiones de inicio generalizado. No se recomienda utilizar solo los resultados de esta revisión para elegir entre la carbamazepina o la fenitoína para el tratamiento de la epilepsia.
Se indica que todos los ensayos futuros que comparen estos fármacos o cualquier otro fármaco antiepiléptico se diseñen con métodos de alta calidad, y que los tipos de convulsiones de los pacientes incluidos en los ensayos se clasifiquen con mucho cuidado para garantizar que los resultados también sean de alta calidad.
La evidencia de certeza moderada proporcionada por esta revisión sistemática no muestra diferencias entre la carbamazepina y la fenitoína en cuanto a la efectividad (retención) o la eficacia (recurrencia y remisión de las convulsiones) en los pacientes con convulsiones de inicio focal o de inicio generalizado.
Sin embargo, algunos de los ensayos que contribuyeron a los análisis presentaron deficiencias e inconsistencias metodológicas, que pueden haber tenido un impacto en los resultados de esta revisión. Por lo tanto, no se indica que los resultados de esta revisión por sí solos constituyan la base de una elección de tratamiento para un paciente con convulsiones de comienzo reciente. No se encontró evidencia para apoyar o refutar las políticas de tratamiento actuales. Los ensayos futuros se deben diseñar con la mayor calidad posible y tener en cuenta el enmascaramiento, la elección de la población, la clasificación del tipo de convulsión, la duración del seguimiento, la elección de los resultados y el análisis, y la presentación de los resultados.
Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2002 y actualizada por última vez en 2017. Esta revisión es una de una serie de revisiones Cochrane que estudia las comparaciones por pares de monoterapias.
La epilepsia es una afección neurológica común en la cual las descargas eléctricas anormales del cerebro causan convulsiones recurrentes no provocadas. Se cree que con un tratamiento farmacológico eficaz, hasta el 70% de los pacientes con epilepsia activa tienen la posibilidad de superar las convulsiones y entrar en remisión durante un largo plazo poco después de iniciar el tratamiento farmacológico con un solo fármaco antiepiléptico en forma de monoterapia.
En todo el mundo, la carbamazepina y la fenitoína son fármacos antiepilépticos de amplio espectro de uso común, adecuados para la mayoría de los tipos de crisis epilépticas. La carbamazepina es el tratamiento de primera línea actual para las convulsiones de inicio focal en los Estados Unidos y Europa. La fenitoína ya no se considera un tratamiento de primera línea, debido a las preocupaciones sobre los eventos adversos asociados con su uso, pero el fármaco todavía se utiliza habitualmente en países de ingresos bajos a medios debido a su bajo coste. No se han encontrado diferencias consistentes en la eficacia entre la carbamazepina y la fenitoína en ensayos individuales; sin embargo, los intervalos de confianza generados por estos ensayos son amplios y, por lo tanto, la síntesis de los datos de los ensayos individuales puede mostrar diferencias en la eficacia.
Revisar el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento, la remisión y la primera convulsión con carbamazepina comparada con fenitoína cuando se utilizan como monoterapia en pacientes con convulsiones de inicio focal (focal simple o compleja y secundariamente generalizada), o convulsiones tónico-clónicas de inicio generalizado (con o sin otros tipos de convulsiones generalizadas).
Para la última actualización se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos el 13 de agosto de 2018: el Registro Cochrane de Estudios (Cochrane Register of Studies, CRS Web), que incluye el Registro Especializado Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy's Specialised Register) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); MEDLINE; el National Institutes of Health Ongoing Trials Register de los EE.UU. (ClinicalTrials.gov) y la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). Se hicieron búsquedas manuales en revistas relevantes y se estableció contacto con compañías farmacéuticas, investigadores de ensayos originales y expertos en el tema.
Ensayos controlados aleatorizados que compararon la monoterapia con carbamazepina o fenitoína en niños o adultos con convulsiones de inicio focal o convulsiones de inicio generalizado (tónico-clónicas).
Ésta fue una revisión de datos de pacientes individuales (DPI). El resultado primario fue el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento. Los resultados secundarios fueron el tiempo hasta la primera convulsión después de la asignación al azar, el tiempo hasta la remisión de seis meses, el tiempo hasta la remisión de 12 meses y la incidencia de eventos adversos. Se utilizaron los modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para obtener estimaciones específicas de los ensayos de los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) con intervalos de confianza (IC) del 95% mediante el método de la varianza inversa genérica para obtener los CRI agrupados generales y los IC del 95%.
Los DPI estuvieron disponibles para 595 participantes de 1102 individuos elegibles, de cuatro de 11 ensayos (es decir, el 54% de los datos potenciales). Para los resultados de remisión, un CRI mayor de 1 indica una ventaja de la fenitoína y para los resultados primera convulsión y retiro, un CRI mayor de 1 indica una ventaja de la carbamazepina. Se consideró que la mayoría de los participantes incluidos en el análisis (78%) presentaban convulsiones de inicio focal al inicio y sólo el 22% presentaban convulsiones de inicio generalizado, por lo tanto, los resultados de esta revisión son principalmente aplicables a los pacientes con convulsiones de inicio focal.
Los resultados primarios de la revisión fueron: tiempo hasta el fracaso del tratamiento por cualquier razón relacionada con el tratamiento (CRI agrupado ajustado según el tipo de convulsión para 546 participantes): 0,94; IC del 95%: 0,70 a 1,26; evidencia de certeza moderada); tiempo hasta el fracaso del tratamiento debido a la falta de eficacia (CRI agrupado ajustado por tipo de convulsión para 546 participantes: 0,99; IC del 95%: 0,69 a 1,41; evidencia de certeza moderada); y ninguno muestra diferencias claras entre los fármacos y el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento debido a eventos adversos (CRI agrupado ajustado por tipo de convulsión para 546 participantes: 1,27; IC del 95%: 0,87 a 1,86; evidencia de certeza moderada), lo que muestra que el fracaso del tratamiento debido a eventos adversos puede ocurrir antes con la carbamazepina que con la fenitoína, pero no se puede descartar una ligera ventaja de la carbamazepina o ninguna diferencia entre los fármacos.
Para los resultados secundarios (CRI agrupados ajustados según el tipo de convulsión), no se encontraron diferencias claras entre la carbamazepina y la fenitoína: tiempo hasta la primera convulsión después de la asignación al azar (582 participantes): 1,15; IC del 95%: 0,94 a 1,40; evidencia de certeza moderada); tiempo hasta la remisión de 12 meses (551 participantes): 1,00; IC del 95%: 0,79 a 1,26; evidencia de certeza moderada) y tiempo hasta la remisión de seis meses (551 participantes): 0,90; IC del 95%: 0,73 a 1,12; evidencia de certeza moderada).
Para todos los resultados, los resultados de los pacientes con convulsiones de inicio focal fueron similares a los resultados generales (evidencia de certeza moderada) y los resultados del subgrupo pequeño de pacientes con convulsiones de inicio generalizado fueron poco precisos, por lo que no se puede descartar una ventaja de alguno de los dos fármacos o ninguna diferencia entre los fármacos (evidencia de certeza baja). También hubo evidencia de que la clasificación errónea del tipo de convulsión puede haber confundido los resultados de esta revisión, en particular para el resultado "tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento". La heterogeneidad estuvo presente en el análisis del "tiempo transcurrido hasta la primera convulsión" en los pacientes con convulsiones de inicio generalizado, lo que no se pudo explicar mediante el análisis de subgrupos ni los análisis de sensibilidad.
Se dispuso de información limitada acerca de los eventos adversos en los ensayos y no fue posible comparar las tasas de eventos adversos entre la carbamazepina y la fenitoína. Algunos eventos adversos informados sobre ambos fármacos fueron dolor abdominal, náuseas y vómitos, somnolencia, trastornos motores y cognitivos y efectos secundarios dismórficos (como erupción cutánea).
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