Antecedentes
La encefalopatía hepática es una disfunción cerebral asociada con enfermedades hepáticas. La cirrosis, que es un trastorno en el que el tejido cicatrizal (fibrosis) reemplaza el tejido hepático normal, es la causa más común de encefalopatía hepática. La gravedad de los síntomas varía de signos menores al coma. Los cambios menores son conocidos como encefalopatía hepática mínima. La encefalopatía hepática evidente se refiere a los estadios más graves con manifestaciones clínicamente evidentes como cambios en el estado de conciencia o anomalías neuropsiquiátricas. Muchos pacientes con cirrosis carecen de aminoácidos, que son los bloques de construcción de las proteínas. Los aminoácidos de cadena lateral (una rama) se conocen como aminoácidos de cadena ramificada (AACR). Los AACR juegan un papel importante en los músculos de generación y en los químicos de señalización del cerebro. Estos efectos pueden beneficiar a los pacientes con encefalopatía hepática.
Características de los estudios
Se identificaron 16 ensayos clínicos aleatorizados (ensayos en que los participantes son asignados al azar a grupos de tratamiento) que incorporaron a 827 participantes. Los pacientes incluidos tenían cirrosis a menudo debido a hepatopatías alcohólicas o a hepatitis viral (infección en el hígado debido a un virus). Los ensayos compararon los AACR con placebo (un tratamiento simulado), ninguna intervención, regímenes alimentarios, lactulosa (un azúcar líquido a menudo utilizado para tratar el estreñimiento) o neomicina (un antibiótico). La evidencia está actualizada hasta octubre 2014.
Resultados clave
Los análisis no encontraron ningún efecto sobre la mortalidad, aunque observaron que los AACR tenían un efecto beneficioso sobre los signos y síntomas de la encefalopatía hepática. Los AACR no aumentaron el riesgo de eventos adversos graves, aunque se asociaron con náuseas y diarrea. Al excluir los ensayos sobre la lactulosa o la neomicina, los AACR tuvieron un efecto beneficioso sobre la encefalopatía hepática. Al analizar los ensayos con un control con lactulosa o neomicina, no se encontró ningún efecto beneficioso o perjudicial de los AACR.
Calidad de la evidencia
Se evaluó la calidad de la evidencia para examinar los aspectos que pueden dar lugar a errores en los criterios sobre los efectos de la intervención. Se concluyó que hay evidencia de alta calidad en los análisis acerca del efecto de los AACR sobre la encefalopatía hepática. Se concluyó que hay pruebas de calidad moderada o baja sobre los análisis restantes debido a que el número de participantes en los ensayos fue demasiado pequeño y el riesgo de sesgo (errores sistemáticos) fue incierto o alto.
En esta revisión actualizada, se incluyeron cinco ensayos adicionales. Los análisis demostraron que los AACR tuvieron un efecto beneficioso sobre la encefalopatía hepática. No se encontró ningún efecto sobre la mortalidad, la calidad de vida o los parámetros nutricionales, aunque se necesitan ensayos adicionales para evaluar estos resultados. Asimismo, se necesitan ensayos clínicos aleatorizados adicionales para determinar el efecto de los AACR en comparación con intervenciones como disacáridos no absorbibles, rifaximina u otros antibióticos.
La encefalopatía hepática es una disfunción cerebral con cambios neurológicos y psiquiátricos asociados con la insuficiencia hepática o la derivación portosistémica. La gravedad varía de síntomas menores al coma. Una revisión sistemática Cochrane que incluyó 11 ensayos clínicos aleatorizados sobre los aminoácidos de cadena ramificada (AACR) versus intervenciones de control evaluó si los AACR pueden beneficiar a los pacientes con encefalopatía hepática.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los AACR versus cualquier intervención de control para los pacientes con encefalopatía hepática.
Se identificaron los ensayos mediante búsquedas manuales y electrónicas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded y Conference Proceedings Citation Index - Science, y LILACS (mayo de 2017).
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, independientemente del control de sesgo, el idioma o el estado de publicación.
Los autores extrajeron los datos de forma independiente en base a informes publicados y datos recopilados a partir de los investigadores principales. Se cambiaron los resultados primarios en esta actualización de la revisión para incluir la mortalidad (por todas las causas), la encefalopatía hepática (número de pacientes sin mejorías en las manifestaciones de la encefalopatía hepática) y los eventos adversos. Los análisis incluyeron metanálisis de efectos aleatorios y de efectos fijos. Se realizaron análisis de subgrupos, de sensibilidad, de regresión y análisis secuenciales de los ensayos para evaluar las fuentes de heterogeneidad (incluida la intervención y las características de los participantes y el ensayo), el sesgo (mediante el método del Grupo Cochrane Hepatobiliar), los efectos de los estudios pequeños y la solidez de los resultados después de realizar el ajuste para los datos escasos y la multiplicidad. La calidad de la evidencia se calificó mediante el enfoque GRADE.
Se encontraron 16 ensayos clínicos aleatorizados que incluían a 827 participantes con encefalopatía hepática clasificada como evidente (12 ensayos) o mínima (cuatro ensayos). Ocho ensayos evaluaron los suplementos AACR orales y siete ensayos evaluaron los AACR intravenosos. Los grupos de control recibieron placebo / ninguna intervención (dos ensayos), regímenes alimentarios (10 ensayos), lactulosa (dos ensayos), o neomicina (dos ensayos). En 15 ensayos, todos los participantes tuvieron cirrosis. Se clasificaron siete ensayos como de bajo riesgo de sesgo y nueve como de alto riesgo de sesgo (principalmente debido a la falta de cegamiento o de financiación con fines de lucro). En un metanálisis de efectos aleatorios de la mortalidad, no se encontraron diferencias entre los AACR y los controles (riesgos relativos (RR) 0,88; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,69 a 1,11; 760 participantes; 15 ensayos; calidad moderada de la evidencia). No se halló evidencia de los efectos del estudio pequeño. Los análisis de sensibilidad de los ensayos con un riesgo bajo de sesgo no encontraron ningún efecto beneficioso o perjudicial de los AACR sobre la mortalidad. El análisis secuencial de los ensayos demostró que no se alcanzó el tamaño necesario de información, lo cual sugiere que se necesitaba evidencia adicional. Los AACR tuvieron un efecto beneficioso sobre la encefalopatía hepática (RR 0,73; IC del 95%: 0,61 a 0,88; 827 participantes; 16 ensayos; alta calidad de la evidencia). No se encontró ningún efecto de los estudios pequeños y se confirmó el efecto beneficioso de los AACR en un análisis de sensibilidad que sólo incluyó ensayos en riesgo bajo de sesgo (CR 0,71; IC del 95%: 0,52 a 0,96). El análisis secuencial de los ensayos mostró que se logró evidencia sólida. En un metaanálisis de efectos fijos, se encontró que los AACR aumentaban el riesgo de náuseas y vómitos (RR 5,56; 2,93 a 10,55; calidad moderada de la evidencia). No se encontró ningún efecto beneficioso o perjudicial de los AACR sobre las náuseas o los vómitos en un metanálisis de efectos aleatorios o sobre la calidad de vida o los parámetros nutricionales. No se identificaron variables predictivas del efecto de la intervención en los análisis de subgrupos, de sensibilidad o de metarregresión. En los análisis de sensibilidad que excluyeron los ensayos con un control con lactulosa o neomicina, los AACR tuvieron un efecto beneficioso sobre la encefalopatía hepática (RR 0,76; IC del 95%: 0,63 a 0,92). Los análisis de sensibilidad adicionales no encontraron ninguna diferencia entre los AACR y la lactulosa o la neomicina (CR 0,66; IC del 95%: 0,34 a 1,30).
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.