¿Por qué es importante esta revisión?
La depresión posparto es un trastorno frecuente que puede tener efectos adversos a corto y a largo plazo sobre la madre, el recién nacido y la familia en su conjunto. Los antidepresivos se utilizan frecuentemente como la primera opción de tratamiento para los adultos con depresión moderada a grave, pero hay pocas pruebas de si los antidepresivos son una elección eficaz y segura para el tratamiento de este trastorno en el período posnatal. Esta revisión se realizó para evaluar la efectividad de diferentes antidepresivos y para comparar su efectividad con otras formas de tratamiento (p.ej. intervenciones psicosociales como apoyo de compañeros, intervenciones psicológicas como terapia cognitivo conductual), placebo o tratamiento habitual.
¿Quién estará interesado en esta revisión?
Los padres, los profesionales de servicios de atención primaria que trabajan con pacientes en edad fértil, los médicos generales, los profesionales en los servicios de salud mental de adultos que trabajan con pacientes en edad fértil y los profesionales de los servicios perinatales de salud mental.
¿Qué preguntas pretende contestar esta revisión?
Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane anterior de 2001 que no encontró pruebas suficientes para establecer conclusiones acerca del tratamiento con antidepresivos en la depresión posparto. Por lo tanto, esta actualización tiene como objetivo responder a la siguiente pregunta:
¿Cuáles son los efectos de los antidepresivos en comparación con cualquier otro tratamiento, placebo o tratamiento habitual para la depresión posparto?
¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?
Se hicieron búsquedas en registros de ensayos clínicos; Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group); y en las bases de datos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) para encontrar todos los estudios de alta calidad que compararan los antidepresivos con otra forma de tratamiento, desde el límite superior de la fecha de las búsquedas anteriores más recientes hasta julio de 2014. Se estableció contacto con compañías farmacéuticas y con expertos en el tema.
Para incluirlos en la revisión, los estudios tenían que ser ensayos controlados aleatorios (estudios clínicos en los que los pacientes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) y tenían que incluir pacientes con depresión posparto (aparición de la depresión hasta seis meses después del parto) que no tomaran alguna medicación antidepresiva al comienzo del ensayo.
En la revisión se incluyeron seis ensayos con 596 pacientes. Aunque muchos de los estudios se realizaron y se informaron bien, hay algunas áreas con significativo riesgo de sesgo; por ejemplo, debido a seguimiento incompleto (p.ej. en un estudio más del 50% de las participantes abandonaron antes de la medición del resultado primario).
¿Qué dicen las pruebas de la revisión?
La calidad de las pruebas de esta revisión se evaluó de muy baja calidad debido al escaso número de estudios, el riesgo de sesgo en los estudios incluidos (en particular, las altas proporciones de participantes que abandonaron) y el hecho de que muchos estudios excluyeron a las pacientes con depresión crónica (es decir, de larga duración) o grave o ambas. Fue posible combinar los datos de tres estudios que compararon un tipo de antidepresivos utilizados frecuentemente llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) con placebo. Los resultados mostraron que a las pacientes con depresión posparto que se les dio ISRS tuvieron más probabilidades de mejorar o recuperarse que las que recibieron placebo. No fue posible combinar los datos de los estudios que compararon antidepresivos con otros tratamientos o tratamiento habitual debido al número muy pequeño de estudios identificados para estas comparaciones. No hubo pruebas suficientes para concluir si, y para quién, los tratamientos con antidepresivos o psicosociales / psicológicos son más eficaces, o si algunos antidepresivos son más eficaces o mejor tolerados (o ambos) que otros. Las conclusiones también estuvieron limitadas por la falta de datos sobre el seguimiento a largo plazo, la seguridad durante la lactancia o los resultados en los niños.
¿Qué debería ocurrir a continuación?
Es necesario realizar estudios más grandes, y las decisiones de tratamiento para las pacientes con depresión posparto deberán utilizar pruebas de otras fuentes como ensayos en poblaciones adultas generales y estudios observacionales de la seguridad de los antidepresivos en el período posnatal. Los revisores recomiendan que los estudios futuros en esta área incluyan pacientes con depresión posparto grave, el seguimiento a largo plazo de los síntomas psiquiátricos y la calidad de vida de las madres que han sido tratadas para la depresión posparto. Además, se necesitan más pruebas sobre los resultados para los neonatos, en particular con respecto a la seguridad durante la lactancia y el efecto del tratamiento para la depresión posparto sobre la relación de la madre con el lactante.
La base de pruebas para esta revisión fue muy limitada, con un escaso número de estudios y poca información sobre varios resultados importantes, en particular con respecto a los efectos potenciales sobre el niño. El riesgo de sesgo, por ejemplo las tasas altas de desgaste, así como la baja representatividad de las participantes (p.ej. exclusión de las pacientes con depresión crónica o grave en varios ensayos) también limitan las posibles conclusiones.
Las estimaciones agrupadas para la respuesta y la remisión encontraron que los ISRS fueron significativamente más eficaces que placebo para las pacientes con depresión posparto. Sin embargo, la calidad de las pruebas que contribuyeron a esta comparación se evaluó como muy baja debido al tamaño de la muestra pequeño para esta comparación (146 participantes de tres estudios), el riesgo de sesgo en los estudios incluidos y la inclusión de un estudio en el que todas las participantes de ambos brazos recibieron además tratamiento psicológico. No hubo pruebas suficientes para concluir si, y para quién, los tratamientos antidepresivos o psicológicos / psicosociales son más eficaces, o si algunos antidepresivos son más eficaces o mejor tolerados que otros. Tampoco hay pruebas suficientes de si los efectos beneficiosos de los antidepresivos persisten más allá de ocho semanas o si tienen efectos adversos a corto y largo plazo sobre los neonatos que lactan.
Los profesionales que tratan a las pacientes con depresión grave en el período posnatal necesitarán apoyarse en otras pruebas, incluidos los ensayos en poblaciones adultas generales y los estudios observacionales de la seguridad de los antidepresivos durante la lactancia (aunque es necesario considerar la posibilidad de factores de confusión en los estudios no aleatorios). Se necesitan más ECA con tamaños de muestra mayores y seguimiento más largo, que incluyan la evaluación de la repercusión sobre el niño y la seguridad de la lactancia. También se requieren ensayos adicionales a gran escala que comparen los antidepresivos con formas alternativas de tratamiento.
La depresión posparto es un trastorno frecuente que puede tener efectos adversos a corto y a largo plazo sobre la morbilidad materna, el recién nacido y la familia en su conjunto. A menudo el tratamiento consiste en gran parte de apoyo social e intervenciones psicológicas. No se sabe si los antidepresivos son una elección eficaz y segura para el tratamiento de este trastorno. Esta revisión se realizó para evaluar la efectividad de diferentes antidepresivos y comparar su efectividad con otras formas de tratamiento, placebo o tratamiento habitual. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2001.
Evaluar la efectividad de los fármacos antidepresivos en comparación con cualquier otro tratamiento (psicológico, psicosocial o farmacológico), placebo o tratamiento habitual para la depresión posparto.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group [CCDANCTR]) hasta el 11 de julio de 2014. Este registro contiene informes de ensayos controlados aleatorios relevantes (ECA) de las siguientes bases de datos bibliográficas: The Cochrane Library (todos los años), MEDLINE (1950 hasta la fecha), EMBASE (1974 hasta la fecha) y PsycINFO (1967 hasta la fecha). También se buscó en los registros de ensayos internacionales y se estableció contacto con compañías farmacéuticas y expertos en el tema.
Se incluyeron ECA de pacientes con depresión de aparición hasta seis meses después del parto que compararon el tratamiento antidepresivo (solo o en combinación con otro tratamiento) con otro tratamiento, placebo o tratamiento habitual.
Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos de los informes de los ensayos. Cuando fue posible, se solicitó información faltante de los investigadores. Se buscaron datos que permitieran un análisis por intención de tratar. Se realizaron metanálisis de efectos aleatorios para agrupar los datos cuando se identificaron suficientes estudios comparables.
En esta revisión se incluyeron seis ensayos con 596 participantes. Todos los estudios tuvieron un diseño controlado aleatorio de grupos paralelos, dos se realizaron en el Reino Unido, tres en los EE.UU. y uno en Israel. Se realizaron metanálisis para agrupar los datos sobre la respuesta y la remisión de los estudios que compararon antidepresivos con placebo. No se pudieron realizar metanálisis para otras comparaciones debido al pequeño número de ensayos identificados.
Cuatro estudios compararon inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) con placebo (dos utilizaron sertralina, uno utilizó paroxetina y uno utilizó fluoxetina; 233 participantes en total). En dos de estos estudios los grupos experimental y placebo también recibieron tratamiento psicológico. Los cocientes de riesgo agrupados a partir de los datos de tres de estos estudios (146 participantes) indicaron que las pacientes asignadas al azar a ISRS tuvieron tasas mayores de respuesta y remisión que las asignadas al azar a placebo (respuesta: CR 1,43; IC del 95%: 1,01 a 2,03; remisión: CR 1,79; IC del 95%: 1,08 a 2,98); el cuarto estudio no informó datos sobre la respuesta o la remisión.
Un estudio (254 participantes) comparó el tratamiento antidepresivo con el tratamiento habitual (durante las cuatro primeras semanas) seguido de visitas de escucha. El estudio encontró tasas significativamente mayores de mejoría en el grupo de tratamiento antidepresivo que en el de tratamiento habitual después de las cuatro primeras semanas, pero no hubo diferencia entre los antidepresivos y las visitas de escucha en el seguimiento posterior. Además, un estudio que comparó sertralina con nortriptilina (un antidepresivo tricíclico) no encontró diferencias en la efectividad (109 participantes).
Una proporción significativa de pacientes presentó efectos secundarios, pero no hubo pruebas de una diferencia significativa en el número de efectos adversos entre los brazos de tratamiento en los estudios. Hubo datos muy limitados sobre los efectos adversos experimentados por los neonatos que lactaban, sin un seguimiento a largo plazo. Todos los estudios, excepto uno, se evaluaron de riesgo alto o incierto de sesgo de desgaste y de informe de resultado selectivo. En particular, uno de los estudios controlados con placebo tuvo un abandono mayor del 50%.