Pregunta de la revisión
Se examinó la evidencia sobre el efecto de los agonistas adrenérgicos alfa2(clonidina, lofexidina, guanfacina y tizanidina) en el tratamiento de la abstinencia en los pacientes que dependen de drogas opiáceas (por ejemplo, heroína, metadona).
Antecedentes
La abstinencia controlada, o desintoxicación, es un primer paso necesario para los tratamientos a largo plazo de la dependencia de opiáceos. La combinación de síntomas incómodos y la necesidad imperiosa e intensa dificulta el cumplimiento de la abstinencia de opiáceos en la mayoría de los pacientes. Durante muchos años, el abordaje principal de la desintoxicación consistió en suprimir los síntomas con metadona y la reducción gradual de la dosis de este fármaco. La administración de metadona en estos casos se ha limitado debido a restricciones gubernamentales sobre la prescripción de la metadona y al desagrado con la prolongación de la abstinencia de metadona. La clonidina y otros fármacos similares (conocidos como agonistas adrenérgicos alfa2) ofrecen un enfoque alternativo. Esta revisión consideró si los agonistas adrenérgicos alfa2 son más efectivos que la reducción de las dosis de metadona, y si existen diferencias en la efectividad de los diferentes tipos de agonistas adrenérgicos alfa2.
Fecha de la búsqueda
La evidencia se actualizó hasta noviembre de 2015.
Características de los estudios
Se identificaron 26 ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en que los pacientes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento), que incluyeron a 1728 participantes con dependencia de los opiáceos. Los estudios se realizaron en 12 países diferentes y comprendieron el tratamiento con un agonista adrenérgico alfa2 (clonidina, lofexidina, guanfacina y, en un estudio, tizanidina) en comparación con la reducción de las dosis de metadona (12 estudios), placebo (seis estudios) o fármacos sintomáticos (cuatro estudios). Cinco estudios compararon diferentes agonistas adrenérgicos alfa2. El tratamiento estaba programado para durar de una a dos semanas en la mayoría de los estudios; la duración más corta era de tres días y la más larga de 30 días.
Seis estudios recibieron algún apoyo económico de una compañía farmacéutica.
Resultados clave
La abstinencia de opiáceos fue similar a la de los agonistas adrenérgicos alfa2 y la reducción de las dosis de metadona, pero la duración del tratamiento fue mayor y hubo menos efectos adversos con la metadona. Los signos y síntomas de abstinencia se produjeron antes con los agonistas adrenérgicos alfa-2, a los pocos días de interrumpir los opiáceos. Las posibilidades de cumplir la abstinencia fueron similares.
La clonidina y la lofexidina fueron más efectivas que placebo para tratar la abstinencia de la heroína o la metadona y se asociaron con mayores probabilidades de cumplir con el tratamiento.
La lofexidina tuvo un efecto menor sobre la presión arterial que la clonidina.
Calidad de la evidencia
En el caso de los agonistas adrenérgicos alfa2 en comparación con el placebo, la evidencia fue de calidad muy baja a moderada, lo que indica que es probable que la nueva evidencia cambie las estimaciones del efecto relativo realizadas en esta revisión. Sin embargo, la evidencia es suficiente para indicar que los agonistas adrenérgicos alfa2 son más efectivos que el placebo, lo que hace inapropiadas comparaciones adicionales de esta naturaleza desde el punto de vista ético.
Para la comparación de los agonistas adrenérgicos alfa2 con la reducción de dosis de metadona, la evidencia fue de calidad baja a moderada. Los motivos clave de la calidad baja fueron el escaso número de estudios que informaron sobre algunos resultados, las tasas bajas de aparición de algunos eventos (p.ej., abandono debido a efectos adversos) y la variabilidad entre los estudios.
La clonidina y la lofexidina son más efectivas que el placebo para el tratamiento de la abstinencia de heroína o metadona. No se detectaron diferencias significativas en la eficacia entre los regímenes de tratamiento basados en la clonidina o la lofexidina y los basados en la reducción de las dosis de metadona durante un período de unos 10 días, pero la metadona se asoció con menos efectos adversos que la clonidina, y la lofexidina tiene un mejor perfil de seguridad que la clonidina.
La abstinencia es un paso necesario antes del tratamiento sin drogas o puede representar la variable de evaluación de un tratamiento de sustitución a largo plazo.
Evaluar la efectividad de las intervenciones que implican el uso de agonistas adrenérgicos alfa2 en comparación con el placebo, la reducción de las dosis de metadona, los fármacos sintomáticos o un régimen de agonistas adrenérgicos alfa2 diferente de la intervención experimental, para el tratamiento de la fase aguda de la abstinencia de opiáceos. Los resultados incluían el síndrome de abstinencia experimentado, la duración del tratamiento, la aparición de efectos adversos y la finalización del tratamiento.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE (1946 hasta noviembre, semana 2, 2015), EMBASE (enero 1985 hasta noviembre, semana 2, 2015), PsycINFO (1806 hasta noviembre, semana 2, 2015), Web of Science y listas de referencias de artículos.
Ensayos controlados aleatorizados que comparen agonistas adrenérgicos alfa2 (clonidina, lofexidina, guanfacina, tizanidina) con la reducción de dosis de metadona, fármacos sintomáticos o placebo, o que comparen diferentes agonistas adrenérgicos alfa2 para modificar los signos y síntomas de la abstinencia en participantes que eran dependientes de opiáceos.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.
Se incluyeron 26 ensayos controlados aleatorizados con 1728 participantes. Seis estudios compararon un agonista adrenérgico alfa2 con un placebo, 12 con la reducción de dosis de metadona, cuatro con fármacos sintomáticos y cinco compararon diferentes agonistas adrenérgicos alfa2. Se evaluaron diez estudios con un alto riesgo de sesgo en al menos uno de los ámbitos metodológicos considerados.
Se encontró evidencia de calidad moderada de que los agonistas adrenérgicos alfa2 eran más efectivos que el placebo para mejorar la abstinencia en cuanto a la probabilidad de una abstinencia grave (riesgos relativos (RR) 0,32; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,18 a 0,57; tres estudios; 148 participantes). Se encontró evidencia de calidad moderada de que la finalización del tratamiento era significativamente más probable con los agonistas adrenérgicos alfa2 en comparación con el placebo (RR 1,95; IC del 95%: 1,34 a 2,84; tres estudios; 148 participantes).
La gravedad máxima de la abstinencia puede ser mayor con los agonistas adrenérgicos alfa2 que con la reducción de las dosis de metadona, medida por la probabilidad de una abstinencia grave (RR 1,18; IC del 95%: 0,81 a 1,73; cinco estudios; 340 participantes; de baja calidad) y la puntuación máxima de abstinencia (diferencia de medias estandarizada (DME) 0.22, IC del 95%: -0,02 a 0,46; dos estudios; 263 participantes; calidad moderada), pero estas diferencias no fueron significativas y no hay ninguna diferencia significativa en la gravedad cuando se considera la duración total del episodio de retiro (DME 0,13, IC del 95%: -0,24 a 0,49; tres estudios; 119 participantes; calidad moderada). Los signos y síntomas de la abstinencia se produjeron y resolvieron antes con los agonistas adrenérgicos alfa2. La duración del tratamiento fue significativamente mayor con la reducción de las dosis de metadona (DME -1,07; IC del 95%: -1,31 a -0,83; tres estudios; 310 participantes; baja calidad). Los efectos hipotensivos u otros efectos adversos fueron significativamente más probables con los agonistas adrenérgicos alfa2(RR 1,92; IC del 95%: 1,19 a 3,10; seis estudios; 464 participantes; de baja calidad), pero no hubo diferencias significativas en las tasas de finalización del tratamiento de retiro (RR 0,85; IC del 95%: 0,69 a 1,05; nueve estudios; 659 participantes; de baja calidad).
No se disponía de datos suficientes para la comparación cuantitativa de los diferentes agonistas adrenérgicos alfa2. Los datos disponibles indican que la lofexidina no reduce la presión arterial en el mismo grado que la clonidina, pero por lo demás es similar a este último fármaco.
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