Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca del efecto de la buprenorfina para tratar la abstinencia en los pacientes que dependen de fármacos opiáceos (p.ej. heroína u opiáceos farmacéuticos).
Antecedentes
La abstinencia controlada, o desintoxicación, es un primer paso necesario para los tratamientos a largo plazo de la dependencia de opiáceos. La combinación de síntomas incómodos y la necesidad imperiosa e intensa dificulta el cumplimiento de la abstinencia de opiáceos en la mayoría de los pacientes. La buprenorfina es uno de los fármacos usados para tratar la abstinencia de los fármacos opiáceos. Esta revisión consideró si la buprenorfina es más efectiva que la metadona en dosis disminuidas gradualmente, o mejor que la clonidina o la lofexidina, que son otros fármacos que se han usado comúnmente para tratar la abstinencia de opiáceos.
Fecha de la búsqueda
Las pruebas están actualizadas hasta diciembre 2016.
Características de los estudios
Se identificaron 27 ensayos controlados aleatorios (estudios clínicos en que los pacientes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento), que incluyeron 3048 participantes con dependencia de los opiáceos. Para 21 estudios la edad promedio de los participantes estuvo en el rango de 25 a 40 años - en un estudio la edad promedio fue de 47 años, mientras que en dos estudios que incluían a adolescentes, la edad promedio de los participantes estaba en el rango de 17 a 20 años (3 estudios no informaron la edad promedio de los participantes). En cuatro estudios, todos o casi todos los participantes eran hombres, mientras que en tres estudios menos de la mitad de los participantes eran hombres. En la mayoría de los estudios los hombres comprendían entre la mitad y tres cuartos de los participantes, un equilibrio que es típico de la población de pacientes que dependen de opiáceos. Catorce de los estudios se realizaron en los Estados Unidos, mientras que los estudios restantes se realizaron en otros ocho países. Los estudios compararon buprenorfina con metadona (6 estudios), clonidina o lofexidina (14 estudios), o diferentes tasas de reducción de la dosis de buprenorfina (siete estudios).
Catorce estudios informaron el financiamiento de fuentes diferentes de la industria; en siete estudios, la financiación o los fármacos fueron proporcionados por una compañía farmacéutica. La fuente de financiación no estaba clara para siete estudios.
Resultados clave
En comparación con clonidina o lofexidina, los pacientes que recibieron buprenorfina para la abstinencia de opiáceos tendrán signos y síntomas menos graves, probablemente recibirán tratamiento durante más tiempo, presentarán menos efectos secundarios y tendrán una probabilidad mayor de completar el período programado de tratamiento. La efectividad de la buprenorfina probablemente es similar a las dosis disminuidas gradualmente de metadona, aunque no existe seguridad en cuanto a si los síntomas de abstinencia se resuelven más rápidamente con buprenorfina. Tampoco existe seguridad en cuanto a si la reducción rápida de la dosis de buprenorfina es más efectiva que la reducción lenta y si este hecho depende del contexto de la abstinencia.
Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas se evaluó como muy baja a moderada para la comparación de buprenorfina versus clonidina o lofexidina, baja a moderada para la comparación de buprenorfina versus metadona, y muy baja a baja para la comparación de diferentes tasas de reducción de la dosis. Las pruebas adicionales podrían cambiar los resultados, en particular para la buprenorfina en comparación con metadona y para las diferentes tasas de reducción de la dosis de buprenorfina.
La buprenorfina es más efectiva que la clonidina o la lofexidina para controlar la abstinencia de opiáceos en cuanto a la gravedad de la abstinencia, la duración del tratamiento para la abstinencia y la probabilidad de finalización del tratamiento.
La buprenorfina y la metadona parecen ser igualmente efectivas, aunque los datos son limitados. Sigue siendo posible que el modelo de abstinencia experimentado pueda diferir y que los síntomas de abstinencia puedan resolverse más rápidamente con buprenorfina.
No es posible establecer conclusiones a partir de las pruebas disponibles sobre la efectividad relativa de las diferentes tasas de disminución gradual de la dosis de buprenorfina. Los resultados divergentes de los estudios incluidos en esta revisión indican que puede haber factores múltiples que afectan la respuesta a la tasa de reducción gradual de la dosis. Uno de dichos factores podría ser si el plan de tratamiento inicial incluye una transición al tratamiento de prevención de la recaída posterior con naltrexona. En efecto, la administración de buprenorfina para apoyar la transición al tratamiento con naltrexona es un aspecto digno de investigación adicional.
La mayoría de los participantes en los estudios incluidos en esta revisión fueron hombres. Ninguno de los estudios informó los resultados sobre la base del sexo, lo cual impide la exploración de las diferencias relacionadas con esta variable. La investigación que considere el sexo como un factor que influye en la respuesta al tratamiento para la abstinencia sería relevante para seleccionar el tipo más apropiado de intervención para cada individuo.
La abstinencia controlada es un paso necesario antes del tratamiento sin fármacos o puede representar la variable de evaluación de un tratamiento de sustitución.
Evaluar los efectos de la buprenorfina versus dosis disminuidas gradualmente de metadona, agonistas alfa2adrenérgicos, fármacos sintomáticos o placebo, o diferentes regímenes de buprenorfina para controlar la abstinencia de opiáceos, en cuanto a la intensidad del síndrome de abstinencia experimentado, la duración y la finalización del tratamiento y los efectos adversos.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, número 11, 2016), MEDLINE (1946 hasta diciembre, semana 1, 2016), Embase (hasta 22 diciembre 2016), PsycINFO (1806 hasta diciembre, semana 3, 2016), y en la Web of Science (hasta 22 diciembre 2016) y se hicieron búsquedas manuales en las listas de referencias de artículos.
Ensayos controlados aleatorios de intervenciones que utilizaron buprenorfina para modificar los signos y síntomas de abstinencia en participantes que eran principalmente dependientes de opiáceos. Las intervenciones de comparación incluían la reducción de las dosis de metadona, agonistas alfa2adrenérgicos (clonidina o lofexidina), fármacos sintomáticos o placebo, y diferentes regímenes basados en buprenorfina.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.
Se incluyeron 27 estudios con 3048 participantes. Los comparadores principales fueron clonidina o lofexidina (14 estudios). Seis estudios compararon buprenorfina versus metadona, y siete compararon tasas diferentes de reducción de la dosis de buprenorfina. Se evaluaron 12 estudios como en alto riesgo de sesgo en al menos uno de siete dominios de la calidad metodológica. Seis de estos estudios compararon buprenorfina con clonidina o lofexidina y dos con metadona; los otros cuatro estudios compararon diferentes tasas de reducción de la dosis de buprenorfina.
Para la comparación de la buprenorfina y la metadona en dosis disminuidas gradualmente, no fue posible realizar el metanálisis para los resultados de la intensidad de la abstinencia ni los efectos adversos. Sin embargo, la información revelada por los estudios individuales sugirió que la buprenorfina y la metadona tuvieron una capacidad similar para mejorar la abstinencia de opiáceos, sin efectos adversos clínicamente significativos. Los metanálisis que fueron posibles apoyaron la conclusión de ninguna diferencia entre la buprenorfina y la metadona en cuanto a la duración promedio del tratamiento (diferencia de medias [DM] 1,30 días, intervalo de confianza [IC] del 95%: -8,11 a 10,72; N = 82; estudios = 2; baja calidad) o las tasas de finalización del tratamiento (cociente de riesgos [CR] 1,04; IC del 95%: 0,91 a 1,20; N = 457; estudios = 5; calidad moderada).
En relación con la clonidina o la lofexidina, la buprenorfina se asoció con una puntuación promedio inferior de la abstinencia (que indicó una abstinencia menos grave) durante el episodio del tratamiento, con un tamaño del efecto que se considera pequeño a moderado (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,43; IC del 95%: -0,58 a -0,28; N = 902; estudios = 7; calidad moderada). El tratamiento en los pacientes que recibieron buprenorfina tuvo una duración mayor, con un tamaño del efecto que se considera grande (DME 0,92; IC del 95%: 0,57 a 1,27; N = 558; estudios = 5; calidad moderada) y los mismos tuvieron una mayor probabilidad de completar el tratamiento para la abstinencia (CR 1,59; IC del 95%: 1,23 a 2,06; N = 1264; estudios = 12; calidad moderada). Al mismo tiempo no hubo diferencias significativas en la incidencia de efectos adversos, aunque los abandonos debido a los efectos adversos pueden ser más probables con clonidina (CR 0,20; IC del 95%: 0,04 a 1,15; N = 134; estudios = 3; baja calidad). La diferencia en las tasas de finalización del tratamiento se traduce a un número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional de 4 (IC del 95%: 3 a 6), que indica que por cada cuatro pacientes tratados con buprenorfina, es posible esperar que un paciente adicional finalice el tratamiento que con clonidina o lofexidina.
Para los estudios que comparan diferentes tasas de reducción de la dosis de buprenorfina, el metanálisis fue posible sólo para la finalización del tratamiento, con análisis por separado para los contextos hospitalarios y ambulatorios. Los resultados fueron diversos, y se evaluó la calidad de las pruebas como muy baja. Aún no se conoce qué efecto tiene la tasa de la reducción gradual de la dosis en el resultado del tratamiento.
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